V20、MLD与放射性肺损伤的相关性研究

蒋雪超 崔洪霞 宋红强

急性放射性肺炎是肺癌放疗最常见的并发症之一，而放射性肺纤维化使肺功能下降，治疗后患者生存质量差。严重的放射性肺损伤具有较高的死亡率，有报道最高可达73%［1］。因此如何利用临床资料前瞻性地预测放射性肺损伤的发生概率及程度，早期阻断放射性肺损伤的发生并及时治疗是我们研究的主要目的。肺癌三维适形放疗可以通过治疗计划系统计算出正常肺组织受照射的剂量和体积，从而能够预测放射性肺损伤发生的概率，并作为放疗计划可行性的一项评估指标［2］。本研究旨在探讨V20(受到20 Gy以上剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分数)、MLD(平均肺剂量)预测放射性肺损伤的意义，以指导放疗计划的制定，提高患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年8月至2010年6月，选择符合条件的肺癌47例接受三维适形放疗(3DCRT)，所有患者均经细胞学或病理学确诊，年龄36～75岁，中位年龄65岁。既往未接受放疗，因各种原因不能手术或拒绝手术，无远处转移，无合并严重的心肺疾病，KPS评分≥70分。其中男性33例，女性14例;鳞癌29例，腺癌12例，小细胞肺癌6例(5例为局限期，1例广泛期为对侧锁骨上淋巴结转移)。非小细胞肺癌(包括腺癌和鳞癌)分期根据2002年UICC修定的分期标准，Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期35例。

1.2 治疗方法

采用CT及模拟定位系统进行模拟定位，应用体部热塑膜固定体位，根据激光灯在患者体表的投影，在体表用金属小球作为CT下可以识别的标记。患者在平静呼吸状态下首先进行CT平扫，然后增强扫描。图像经三维重建后进入三维适形放疗计划系统。在增强CT上勾画可见肿瘤体积(GTV)，包括原发肿瘤和区域转移的淋巴结;临床靶体积(CTV)，将GTV外放1cm，作为CTV;计划靶体积(PTV)，即CTV外放1～2cm，范围包括呼吸动度范围和可能发生的摆位误差;同时勾画临近正常组织器官的轮廓，包括双肺、脊髓、心脏和气管等。然后在平扫CT上制定计划。放疗15～25次即30～50Gy时，重复初次治疗前的CT模拟定位过程，按照与初次治疗计划靶区定义原则，依据原发肿瘤和转移淋巴结体积大小的变化重新定义和勾画GTV并获得相应的CTV和PTV，按照初次治疗计划制定方法制定新的放疗计划。

应用6MV X线照射，每天1次，每次1.8～2.0Gy，每周5次，非小细胞肺癌照射剂量60～70Gy，小细胞肺癌照射剂量50～60Gy，包括双侧锁骨上区和纵隔。放疗合并化疗的患者，采用以铂类为主的联合化疗方案(NP、TP、GP、EP)2 ～4 周期。

1.3 放射性肺炎的评价标准

依据RTOG分级标准［3］进行评估。

1.4 统计学处理

单因素分析行χ2检验，多因素分析采用Logistic多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 随访

患者放疗结束后定期行胸片或CT复查。随访3个月。

2 结果

47例均完成放疗及随访，至随访结束，大多数患者出现不同程度的咳嗽及咳痰症状，结合临床表现、影像学改变及评价标准，诊断放射性肺炎15例，发生率为31.9%，放射性肺损伤发生时间最早为放疗开始后35d，最晚为放疗结束后2.5个月，中位发生时间为放疗后1.5个月。其中1级放射性肺损伤5例，2级6例，3级4例，无4级以上放射性肺损伤发生，2级及以上放射性肺损伤发生率为21.3%。

2.1 V20、MLD与放射性肺损伤的关系

所有患者的V20在20% ～30%之间，中位值为25.03%。以25%为界，V20分为 ＞25%和≤25%。V20＞25%，放射性肺损伤发生率为46.2%(12/26);V20≤25%，放射性肺损伤发生率为14.3%(3/21)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。肺中位受照射剂量 MLD≤15Gy时4例出现放射性肺损伤(14.3%)，MLD＞15Gy时放射性肺损伤发生率为57.9%(11/19)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 放射性肺损伤的其它相关因素

本组辅助化疗的患者共32例，化疗3～4周期的25例中有9例发生2级和3级肺损伤，2例1级损伤。化疗2周期者2例发生肺损伤，1例1级损伤，1例2级损伤。当GTV体积增大时，放射性肺损伤发生概率增大，本组统计当GTV超过125cm3时30例患者中有13例出现不同程度的肺损伤，说明放射性肺损伤与放射肺的体积大小有关。6例小细胞肺癌患者只有1例出现1级放射性肺损伤，说明放疗剂量是影响放射性肺损伤的因素，因为小细胞肺癌放疗剂量偏低。在年龄大于65岁的15例患者中，有6例出现放射性肺损伤，其中1级1例，2级2例，3级3例，可能与老年人肺功能下降有关。见表2。

表1 V20、MLD与放射性肺损伤关系的分析

表2 与放射性肺损伤的其它相关因素分析

3 讨论

放射性肺损伤是否发生，以及发生后的严重程度，与以下几方面的因素有关［4，5］:①照射剂量;②靶区容积;③剂量分割方案;④是否在放疗中合并使用化疗药物。DVH是目前三维适形放疗中被广泛接受的治疗计划评估方法，它以简洁、明了的方式显示了靶区和正常组织中剂量和体积的关系。肿瘤的DVH能显示照射的均匀度，正常组织的DVH能提供该器官受照的剂量及其相应的体积，特别是对放射耐受性与受照体积有关的正常器官有非常重要的临床意义。

多数学者对全肺V20、MLD等物理参数的预测价值给予了肯定。一般认为，当 MLD≤17Gy［6，7，8］，V20≤31%［6，7］时，发生重度放射性肺损伤的可能性较小，概率为0% ～10.7%。Claude等［9］的研究表明MLD、V20对于1级及1级以上放射性肺炎的预测有意义，其中MLD和V20与2级及以上的放射性肺炎有关。在本研究中我们对47例患者的DVH参数进行统计，发现当V20＞25%时放射性肺损伤的发生率为46.2%，V20≤25%时放射性肺损伤的发生率为14.3%，二者之间差异具有统计学意义。提示V20可以作为一个放射性肺损伤发生的预测因素。当患侧肺MLD≤15Gy时有1例放射性肺损伤发生，当MLD＞15Gy时发生放射性肺损伤的概率增高(57.9%)，提示这一因素能够作为评价放疗计划的优劣及预测放射性肺损伤的参考指标。

1级放射性肺损伤判定标准为轻微的干咳或用力时发生呼吸困难，一般的肺癌患者都或多或少会出现呼吸症状，因此界定已有的临床症状与1级放射性肺损伤比较困难，我们在论述放射性肺损伤与DVH参数间关系时没有对放射性肺损伤级别作进一步分析研究。

另外，放射性肺损伤的发生与许多临床因素亦有相关［10］，包括年龄、性别、一般状况、肺功能、肿瘤部位及化疗等。患者自身因素对放射性肺损伤的影响争议很大。有些学者认为女性、KPS低评分、慢性阻塞性肺病及吸烟等会增加放射性肺损伤发生的概率，他们也认为此类因素如性别［11］、肺纤维化及年龄等，对放射性肺损伤发生没有影响，因此这些研究结果之间也互相矛盾。本研究中，年龄、性别等因素对放射性肺损伤的发生均没有显著影响，可能因为随访时间短而使得部分因素的影响显示不充分所致。

本研究显示，应用V20与MLD预测放射性肺损伤的发生，简单易行，同时根据患者自身因素，制定合理、有效的治疗计划，对于避免或减少放射性肺损伤具有重要意义。

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