腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎52例体会

马光梳，马斯文，杜艳华，程若川

（1.会泽县人民医院 外二科，云南 会泽 654200；2.昆明医学院第一附属医院 胃肠外科，云南 昆明 650031）

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC） 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但对结石嵌顿引起的急性胆囊炎是否选择LC治疗意见不一[1]。胆囊处于急性炎症期时，局部的急慢性炎症导致胆囊三角解剖结构显露不理想，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证[2]。随着腹腔镜手术经验的不断积累及操作技巧的不断改进,急性结石嵌顿性胆囊炎行LC已安全可行。我院2004年7月～2009年12月对52例急性结石嵌顿性胆囊炎行LC，疗效满意，现报道如下。

临床资料与方法 本组52例，男34例，女18例。年龄20～68岁，平均40岁。典型急性胆囊炎表现，剑突下、右上腹疼痛，体检腹部压痛，以右上腹和剑突下为主，伴恶心、呕吐。17例伴发热37.8℃～38.6℃，5例出现局限性腹膜炎体征，病程均小于72h。全组经B超诊断，均提示胆囊体积增大，大小为(9～15)cm×(6～8)cm×(4～6)cm，颈部结石嵌顿，胆囊积液，胆总管直径为0.6～0.8cm，胆囊结石，胆囊肿大，胆总管直径不增粗，无胆总管结石。均行心电图、胸片、血糖、肝功能、凝血功能等检查，排除严重糖尿病、心肺功能不全及凝血功能障碍。52例急诊行LC手术。

采用陈训如4点法[3]，人工气腹，置镜探查，见52例患者胆囊三角与周围组织均有粘连，其中轻度粘连36例，中度粘连12例，重度粘连4例。52例均因结石嵌顿于胆囊管，使胆囊管近端明显变粗、变短，呈漏斗状，无法在结石近端施钛夹。术者左手弯钳协助固定结石部位，用电凝棒在胆囊管外将结石由颈部向底部推移，18例成功，常规切除胆囊。余34例结石推移不动，用剪刀剪开结石嵌顿处的胆囊管壁，用弯钳将结石拨出或用取石钳夹出。其中25例在靠切口的近侧施1枚大号钛夹夹闭胆囊管保留端，6例保留端缝合关闭，3例术中证实为Mirizzi综合征中转开腹。52例术中均于肝下放置胶管引流。

结 果 49例完成LC，3例因胆囊颈、胆囊管结石嵌顿（按Csendes标准分型[4]为Mirizzi综合征Ⅰ型） 中转开腹，术后引流量20～60ml/d，为少量血性液，无胆汁。引流管放置时间1～3d。术后无出血、胆漏、胆道损伤和内脏损伤等并发症。平均住院4d，术后随访6个月，无胆总管狭窄等手术相关并发症。

讨 论 急性发作3d以内，胆囊以急性水肿为主，炎症粘连尚有一定解剖层次，手术难度相对较小；急性发病超过3d后，由于炎性水肿的吸收，使粘连致密解剖层次不清，分离困难。陈训如[5]认为病程1～2d的急性胆囊炎行LC可获90%以上的成功率，病程超过3d最好行开腹胆囊切除术。本组病例发病时间均少于72h，故予以急诊LC术治疗，其中3例中转开腹因为解剖变异，而非水肿严重、解剖层次不清。入院后详细询问既往病史、完善相关辅助检查，如有需要和条件可行磁共振胰胆管显影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP） 检查（本组内有3例曾行MRCP检查），排除胆管结石，后尽快手术。

胆囊炎症严重导致解剖困难或解剖变异是LC中转开腹手术的主要原因。胆囊颈结石嵌顿常伴有胆囊充血水肿、积脓、胆汁混浊等，胆囊周围与肝脏被大网膜等组织包裹粘连，胆囊三角解剖不清。若是膜性粘连，可用分离钳撕开粘连；若粘连紧密，不可强行分离。强行分离可能会造成不必要的损伤，此种情况可采用电钩电凝和冲吸管钝性剥离，尤其是胆囊三角周围广泛粘连时，利用冲吸管圆头，以达到良好的暴露术野和切除的目的[6]。术后需常规放置引流，目的在于方便术后观察有无活动性出血、胆漏、肠漏。若发生胆漏，腹腔引流是重要的治疗手段。

综上，急性胆囊炎行LC是安全可行的，但要严格掌握手术时机和适应证；同时还要求术者具备熟练的腹腔镜技巧，每个外科医生要根据自身技术条件，正确处理各种意外情况和并发症，并适时中转开腹，不可盲目追求低中转开腹率。

［1］李昌炎.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎98例临床分析[J].河北医学,2007,9:1138-1139.

［2］王秋生,张阳德.内镜腹腔镜外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:239-240.

［3］陈训如,PETER M.腹腔镜外科学理论与实践[M].昆明:云南科技出版社,1995:265-266.

［4］CSENDES A,DIAZJC,BURDILES P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification[J].Br J Surg,1989,76:1139-1143.

［5］陈训如.急性胆囊炎腹腔镜处理[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):67-68.

［6］任怀珍,韩东峰,武如芳,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2009,7:605-606.