早期周围型肺癌136例外科诊治分析

崔 华，周利美

（1.宣威市中医院；2.宣威市人民医院，云南 宣威 655400）

随着医学诊断技术的进步，早期肺癌的发现日渐增多，现将1991年5月～2005年11月经手术治疗、病理检查证实的136例早期周围型肺癌病例报告如下。

临床资料 136例患者中，男86例，女50例，年龄30～67岁，平均48.5岁。病变位于右肺上叶37例，中叶16例，下叶33例，左肺上叶23例，下叶27例。其中27例无症状于体检时发现，39例刺激性咳嗽，咳嗽伴间断性痰中少量带血或血丝13例，36例表现为胸闷、胸痛，11例咳嗽伴发热，3例表现为杵状指。全部病例入院时体检浅表淋巴结无肿大。

136例CT检查显示有≤2cm的肺周围型结节89例，≤1cm的肺周围型结节47例，未见纵隔淋巴结肿大。其中9例诊断为良性病变，23例诊断为肺炎性结节，18例诊断为炎性假瘤，24例诊断肺结核性结节，16例诊断为结核球，17例不能确定结节性质，29例不能除外肺癌。CT表现：分叶征47例，毛刺征35例，血管集束征18例，胸膜凹陷征25例，空泡征3例。磨玻璃征8例。97例行痰细胞学检查结果阴性，21例行纤维支气管镜检查无阳性结果，全部病例行腹部B超检查未发现转移灶，39例行颅脑CT检查无异常发现。

治疗方法 对CT检查考虑为肺癌及肺部良性结节的病例直接采用剖胸探查。对不能确诊的病例给予抗炎、抗结核治疗2～4周复查胸部CT，提示肺部结节无变化即行剖胸探查。本组病例行肺叶切除112例（包括系统性胸腔内纵隔淋巴结清扫56例），肺段切除18例，楔形切除6例。术后病理诊断明确，支气管残端未见肿瘤侵犯，取淋巴结活检86例，未检出癌细胞。

结 果 全部病例无住院死亡，术后病理检查报告：117例为腺癌，鳞状细胞癌9例，小细胞癌6例，鳞腺混合癌4例。随访全部病例，术后3年发生胸内转移死亡11例，肺部转移死亡6例，腰椎转移死亡4例，脑转移死亡4例。5年生存率81.6%。

讨 论 一、近年来，肺癌的发病率在我国呈明显上升趋势，每年新增病例达50～60万人。但如果发现得早，经过手术治疗是可以获得理想疗效的。惜80%的患者在确诊时已属晚期。因此，每年1次的体检至关重要。对于吸烟或间接吸烟多年、有肿瘤家族史、有慢性肺部疾患尤其是肺结核病史、长期接触致癌物质的高危人群，更应重视体检，以半年1次胸部CT检查为好，这有助于早期诊断及治疗。普及低剂量CT筛查虽然是提高肺癌早期诊断率的关键，但假阳性率较高，定性诊断也较困难，而一旦发现肺部微小结节性病变其有73%的恶性率[1]。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高[2,3]。本组病例纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。CT引导下经皮肺穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高[4]。但因穿刺定位困难仍存在一定的误诊率和漏诊率。且有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移[5]，临床应用应慎重。肺癌早期症状主要表现为：咳嗽，多为刺激性咳嗽。另一警号是间断性反复少量血痰或痰中带血丝。此外，还出现胸背痛、胸闷、发热等症状。因此凡出现下列症状者，应警惕肺癌的可能，进行必要的检查。1.刺激性咳嗽持续2～3周以上，治疗无效或者原有慢性呼吸系统疾病，咳嗽性质改变者。2.持续痰中带血而无其他原因可解释者。3.单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。4.反复同一部位的肺炎，特别是阶段性肺炎。5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者。6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。7.X线检查表现为局限性肺气肿，段、叶性肺不张，肺野孤立性结节病灶。8.原有的肺结核病灶已稳定，而其他部位出现新病灶；或者在抗结核药物治疗下，阴影反而增大；或者有空洞者。云南省宣威市是全国肺癌高发地区之一，其居民生活条件、生活习惯及生活环境都有可能是肺癌发病率逐渐升高的原因，对这些地区的居住人群进行每年1～2次的健康体检实属必要。

二、在各种肺癌早期治疗方法中，手术常作为首选。临床资料显示根治性手术切除早期肺癌，患者5年生存率可达80%～90%，故一旦发现肺部小结节不应该在长期观望中贻误病情而错失手术良机。早期周围型肺癌的主流手术方式是肺叶切除术，约占肺癌肺切除手术的70%，肺局部切除术（包括肺段切除和肺楔形切除）。近年来电视胸腔镜肺局部切除也给高龄早期肺癌患者带来了生存益处。本文观点认为，肺叶切除对病人的损害是小的，带来的益处是最大的。肺叶切除术包括完全切除肿瘤和可能的淋巴结引流区域每组淋巴结的清扫。如原发肿瘤局限于脏层胸膜内，淋巴结转移也局限于肺门区，则是肺癌局限于一叶的理想术式，肺叶切除可达到完全切除的目的，可将肿瘤周围组织（包括胸膜）及淋巴引流一起切除。如患者耐受性好，可保留足够的健康肺组织。对于N1的病变外科手术是最有效的治疗方法。完全切除是最大限度的局部控制和提高生存率的保证，术中操作包括肺门及纵隔淋巴结取样或者清扫，切除范围必须在患者心肺功能储备可耐受的前提下达到清除所有病变的程度。对于早期非小细胞肺癌，肺叶切除术能有效的降低癌肿局部复发的风险，同时提高了术后5年生存率，故目前肺叶切除术为早期非小细胞肺癌的首选术式[6]。

三、2003年以后的研究资料显示，即使是早期肺癌患者，手术联合术后辅助化疗的结果要好于单一的手术治疗。2007年中国版非小细胞肺癌临床实践指南把IB期患者术后辅助化疗列入中国的治疗指引，IA期如果存在高危因素的（低分化癌、侵犯脉管、楔型切除术、肿瘤靠近切缘）指南建议化疗（2B类证据），若切缘阳性的患者则需放疗加化疗。本组病例术后均未能给予正规辅助化疗，其原因为：1.由于是IA期病例，手术采取了肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术，患者自身的免疫功能对抵御癌细胞的发展还有相当潜能。2.主要原因是化疗产生的副作用以及人体器官功能、体质、个体的差异等，大部分患者不能完成4个周期的化疗。

［1］何建行，杨远有，张镜芳.肺部微小结节的微创伤诊治[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16(3):144-146.

［2］宋宇宏，周乃康，孙玉鹗.肺周围型孤立结节148诊治体会[J].华北国防医药，2003，2（15）：24-25.

［3］元东，范士志，蒋耀光.肺孤立性小结节的诊断及治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（3）：223-225.

［4］刘玉洪，孙磊，王明钊，等.孤立性肺结节的诊断与治疗策略(附78例报告)[J].山东医药，2006，46（15）：58-59.

［5］蔡祖勋，梁庆正，王旭.肺部孤立性结节的临床分析[J].医药论坛杂志，2003，24 （20）：15-16.

［6］李厚怀，沈振亚.早期非小细胞肺癌外科治疗的探讨[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19：215-217.