双侧子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中出血148例临床分析

施 玲，黄燕飞

（云县人民医院 妇产科，云南 云县 675800）

剖宫产已成为解决难产，挽救母婴生命最重要、最常见的产科手术，随着剖宫产率的逐年增高，疤痕子宫剖宫产率及产科合并症也逐年增高，剖宫产时出血呈不断上升趋势[1]。我院对148例剖宫产术中出血产妇施行双侧子宫动脉上行支结扎术，达到了止血效果，大多数保留了子宫，取得了满意效果，现报告如下。

资料与方法 选择我院妇产科自2005年6月～2010年6月因剖宫产术中出血≥600ml行双侧子宫动脉上行支结扎术148例病例，年龄17～43岁，孕34～42周，初产妇92例，经产妇56例。术前常规行凝血功能检查无异常。出血原因：子宫收缩乏力81例，前置胎盘17例，胎盘早剥5例，妊娠期高血压疾病31例，滞产5例，胎盘植入3例，巨大儿3例，子宫切口撕裂3例，合并疤痕子宫42例。出血量600～4500ml，其中600～1000ml 87例，＞1000ml 61例。经常规按摩子宫、直肠放置米索前列醇、宫体及静脉分次推注缩宫素60U及宫壁注射欣母沛250μg等处理无效时或效果差时，给予行双侧子宫动脉上行支结扎术。

方法：麻醉为硬膜外或腰硬联合麻醉。提出子宫，将子宫向需缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，于剖宫产子宫切口稍下方约1～2cm处用1号可吸收线，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不要穿透子宫内膜，然后再从子宫动静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过，最后打结结扎子宫动脉上行支，同时注意检查，防止阔韧带血肿，同法处理对侧，必要时可缝合结扎第2道，但不做“8”字缝合，以免发生动静脉瘘[2]。

结 果 止血效果：本组148例病例行子宫动脉上行支结扎后，122例子宫迅速变硬，出血立即停止或显著减少，14例因胎盘植入（2例）、胎盘早剥（2例）及前置胎盘（10例）行双侧子宫动脉上行支结扎后胎盘剥离面仍有活动性出血，给予加用宫腔纱条填塞术，9例因子宫收缩乏力，给予加用B-Lynch缝合术，观察30min无活动性出血，常规关腹，行宫腔填塞纱条者于术后24～48h在静脉滴注缩宫素的情况下从阴道取出填塞纱条，3例因重度胎盘早剥（1例），胎盘植入（1例），子宫收缩乏力（1例），给予行双侧子宫动脉上行支结扎术后仍有活动性广泛子宫出血，加用宫腔填塞纱条术或B-Lynch缝合术观察30min仍有渗血，总出血量超过3500ml，给予行子宫次全切除术。术后无再次出血病例。术后并发症：无1例出现误缝或损伤输尿管、膀胱及肠管，无子宫缺血坏死及阔韧带血肿等并发症。子宫复旧情况：术后42～45d来院复查，行B超检查显示，子宫大小正常141例，较正常稍大4例，子宫回声均匀，双侧附件正常，术后1～6个月月经复潮，经量与分娩前无明显变化。

讨 论 子宫动脉为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部，宫旁组织到达子宫外侧，相当于距宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上、下2支，即宫体支与宫颈—阴道支。宫体支至宫角处又分为宫底支、输卵管支及卵巢支。卵巢动脉自腹主动脉分出，在输卵管系膜进入卵巢门分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合[3]。子宫体、宫颈、卵巢动脉的分支上下、左右均有吻合。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉上行支，就能阻断子宫体的供血主干，达到止血的目的，尤其适于宫体部出血。双侧子宫动脉上行支结扎术就是以上述理论为基础的临床应用。而且结扎子宫动脉上行支后髂内动脉能很快建立侧支循环，子宫不会缺血坏死，数月后，子宫收缩复旧，缝扎血管的可吸收线变松及自行吸收，血管可再通，不影响子宫血运，不影响以后的月经复潮及再次妊娠与分娩。

子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，成为软产道的一部分[3]。此时输尿管离子宫下段切口已有一定距离，在剖宫产子宫切口稍下方1～2cm处行子宫动脉上行支结扎术不容易损伤输尿管，安全性高。

髂内动脉结扎术同样可以起到剖宫产术中出血止血效果，但髂内动脉结扎术操作难度大，易损伤输尿管和髂外动脉，而且髂内动脉结扎后并不能完全阻断血流，仅使动脉压下降80%～85%，且盆腔侧支循环很快建立，其有效率仅为42%[4]，故临床首选子宫动脉结扎术，次选髂内动脉结扎术[5]。

血管性介入治疗虽然止血效果肯定，不良反应少，但设备昂贵，技术性强，基层医院无法开展，且操作需要一定时间，时间延长，对在剖宫产术中发生出血的病例，无法达到最迅速、高效的止血目的，不宜首选。

宫腔填塞纱条对剖宫产术中出血是1种经典的止血方法，该方法快速、简洁而有效，但容易引起潜在性感染，抗生素使用长，填塞不好更易出血，故近年来已较少使用。只有单纯行双侧子宫动脉上行支结扎效果不满意时，才加予使用。

剖宫产术中出血最较多，短时间之内出血即可达上千毫升，此时单纯依靠宫缩剂及宫体按摩往往不能奏效，果断正确的结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血液明显减少，子宫缺血刺激子宫收缩，可进一步压迫血窦止血[6]，达到快速止血的目的。

[1]郑九生，黄维新.剖宫产术后早期产后出血相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):408.

[2]李全德，高荣莲.实用产科手术图谱[M].上海：第二军医大学出版社，2001:105.

[3]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:8.

[4]肖梅，史佃云.改良B-Lynch综合术在产后出血中的应用[J].实用妇产科杂志，2003,19（2）：125.

[5]李淑贞.产后出血急症子宫切除的高危因素分析[J].中国现代医生，2008,2（46）：78-79.

[6]秦玉静，李枫，王晓雷，等.剖宫产术中结扎子宫动脉上行支预防产后出血86例预后分析[J].中国妇幼保健，2005,20（15）：50-51.