旋后折顶复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

洪 涛，李志红

（宾川县中医院 骨科，云南 宾川 671600）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，是指发生在肱骨髁与肱骨干之间骨质相对薄弱的骨折。手法复位、骨牵引、外固定，切开复位内固定术等治疗，其并发症发生率较高。治疗的难点在于如何手法复位及稳定的固定。笔者自2007年6月～2010年3月，采用旋后位折顶闭合复位法经皮克氏针交叉固定治疗儿童肱骨髁上骨折47例，取得较好的临床疗效。现报告如下。

资料与方法 本组47例，男28例，女19例；年龄5～11岁，平均7.5岁。骨折类型：伸直型38例，其中尺偏型27例，桡偏型11例，屈曲型9例，均为闭合性骨折。5例并桡神经损伤，2例并正中神经血管损伤。

治疗方法：基础麻醉或（和）臂丛神经阻滞麻醉后，取仰卧位，患肢外展位，置于可透X线操作手术台上，常规消毒、铺巾。若系伸直型肱骨髁上骨折，一助手2手握住上臂，另一助手握住前臂，腕部在旋后位对抗牵引，在牵引旋后位状态下，术者双手握住上下断端纠正侧方移位。侧方纠正后双手拇指置于骨折远端后侧，余指环握住近端前侧，在牵引下先折顶后屈曲复位，屈曲位下拇指推挤骨折远端，纠正重叠移位。如屈曲型肱骨髁上骨折，对抗牵引同伸直型骨折，在侧方移位纠正下，着重纠正重叠成角，术者从肘后握住骨折断端，2拇指置于远端前侧，推压骨折远端向后，其余4指环抱近折端，折顶向前即复位成功，复位满意后肘关节极度屈曲位。在C臂透视下，完全矫正尺偏、内翻、内旋、恢复了肱骨远端前倾角，满意后先由肱骨外髁的外后下方经皮穿入1枚直径1.5～2.0mm克氏针，抵住骨皮质，调整方向与肱骨干成35°～45°角，向后成10°，穿出对侧骨皮质，另取直径1.5～2.0克氏针1枚在外旋上臂于内上髁（不可后滑伤及尺神经）后下向外上呈45°进针，穿过对侧皮质固定稳妥，关节活动可，针拧弯切断，无菌包扎，术后屈肘70°～90°石膏托固定，进行抬高患肢及消肿，术后3周拆石膏固定，功能锻炼，视骨痂生长、愈合情况4～6周拆除克氏针。

结 果 疗效评定标准：优：无疼痛，外形正常，功能恢复、携带角近正常。X检查对线对位可，有骨痂形成。良：无疼痛，功能恢复，携带角消失，但无肘内翻畸形。X检查断端对线对位可。差：无疼痛，功能接近正常，有肘内翻，内旋畸形，X检查对线对位欠佳，骨折远端有旋转或骨折块向尺侧倾斜。评定标准根据症状X线分析评定。根据评定标准：优：35例，良9例，差：3例。疗效差3的例，为发生肘内翻畸形10°～15°。

讨 论 本方法治疗肱骨髁上特点：旋后折顶手法闭合复位经皮克氏针交叉固定，此方法创伤小，复位效果好，固定稳妥有效。有移位的肱骨髁上骨折，纠正骨折的内外侧偏斜及旋转移位为手法复位的重点难点。牵引过程中，远端旋后位下肱三头肌在鹰嘴止点向内侧移位，继而稳定断端。在纠正侧方移位，由于儿童骨质生理特点，正常骨折后一侧骨皮质仍完整，即加大屈曲或伸直可以过枉矫正特点，折顶屈曲靠一侧完整的骨皮质，在牵引状态下折顶法使用围骨膜张力增加而有效防止组织卷入，即可获得复位，肘关节应平滑地极度屈曲。

治疗在C臂透视下，纠正断端尺偏、内旋、内翻，恢复肱骨远端前倾角后，采用2枚直径1.5～2.0mm克氏针经皮交叉固定，分别从肱骨外髁和内上髁进针，尤其在内上髁闭合穿针时需注意以免尺神经损伤。在肘关节肿胀明显屈曲位固定闭合进针时，容易损伤尺神经，进针点应选在尺神经沟偏前0.5mm，首先必须清楚扪及肱骨内上髁，其后下尺神经沟，术者左手拇指于肱骨内上髁后下方前后滑动扪及尺神经并按于指腹保护下进针。内外2枚克氏针交叉点必须在骨折线上方或鹰嘴窝上方至少0.5cm，并分别穿过对侧骨皮质，以免骨折断端再移位。务求达到解剖复位，穿针1次成功，多次穿针导致骨骺损伤和固定不牢[1]，特别应保持关节面平整，避免骨折远端旋转。

肱骨髁上骨折并发症的预防和治疗，早期并发症：⑴神经血管损伤，桡神经损伤发生率3%～20%，骨折复位后自行恢复。若正中神经和肱动脉损伤，肢端麻木，骨折复位后血液循环未恢复，则可能行血管神经探查。⑵小儿肱骨髁上骨折处理不当，反复多次复位夹板或石膏固定过紧未引起注意，可能出现骨筋膜综合征，出现前臂缺血性挛缩，切忌粗暴复位，及时观察肢端血运感觉。晚期并发症为肘内翻畸形，骨化性肌炎。肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，发生率较高达30%～60%，发生机制主要是肱骨远端尺侧旋转移位，尺侧应力集中，骨折后尺侧骨质易塌陷并向尺侧倾斜而致肘内翻畸形。很多学者认为，术中复位不良而致骨折远端的内旋或内翻是导致肘内翻发生的原因[2]。因此，无论手法复位还是切开复位均遵循肱骨远端尺偏移位完全矫正，桡偏移位矫正留有余地原则。骨化性肌炎在儿童髁上骨折时有发生，其病因并不十分清楚，一般认为创伤是主要原因。儿童髁上骨折应尽量避免反复多次地手法整复术，禁止暴力手法复位或功能训练，不应将肘后侧入路作为常规手术入路，以减少骨化性肌炎的发生。

[1]王雄伟.双切口克氏针张力带固定治疗肱骨髁上骨折182例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):396.

[2]浦立勇，张锡庆.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志,2002,23:237.