轻型视网膜光凝治疗中度非增殖期糖尿病视网膜病变的临床观察

苏艳 韩渝萍 王秋利

糖尿病视网膜病变(DR)是重要的致盲眼病之一。其中，全视网膜光凝术(PRP)是目前治疗增殖前期糖尿病视网膜病变(PPDR)和增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)的最好方法。而在DR的不同阶段选择不同的方法进行全视网膜光凝术，其视力预后和眼底病变进展情况也有所不同。根据DR的分期标准，一般认为病变应发展至增殖前期才开始激光治疗，对于中度NPDR患者，大部分学者主张临床观察。但由于部分患者，尤其农村患者不能及时定期复查随诊，加之血糖控制不理想，随着时间的推移，部分患者再诊时已失去了激光治疗的最佳时机。因此，对于中度NPDR患者，是否需要激光治疗有不同的观点。2003年10月至2009年8月我们对中度NPDR患者69例124眼进行了轻型视网膜光凝，旨在探讨对于中度NPDR患者进行适度激光治疗的有效性和必要性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2003年10月至2009年8月我科对中度NPDR患者施行轻型视网膜光凝治疗的病例69例(124眼)。其中合并黄斑水肿者45眼。男38例(68眼)，女31例(56眼)，年龄42～70岁，平均58.8岁。糖尿病病程6～20年，全部为2型糖尿病患者。入选病例符合以下标准:①眼底表现:至少有一个象限出血斑10～19个，多个棉絮斑，小片状视网膜内微血管异常及静脉串珠。未达到PPDR期。②荧光眼底血管造影(FFA)确定毛细血管无灌注区5～10 dD。有临床意义的黄斑水肿参照美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组制定的标准［1］:①视网膜增厚区进入黄斑中心500 μm以内。②与视网膜增厚有关且位于黄斑中心500 μm以内的硬性渗出。③进入黄斑中心1个视盘直径范围的至少1个视盘直径的视网膜增厚区。治疗前行视力、眼压、空腹血糖、血压、FFA等项检查。激光治疗后随访观察6-20个月，平均18个月。

1.2 方法 使用美国科以人公司生产的Novus Omni多波长氪离子激光器。轻型视网膜光凝的治疗标准:以糖尿病视网膜病变早期治疗研究组规定的标准PRP执行规范［2］为参照，缩小光凝范围，减少光斑数量。光凝范围:视盘上、下、鼻侧外1.5 dD到赤道部，黄斑中心凹颞侧2 dD外到赤道部。光凝参数:光斑大小200 μm ～500 μm，时间0.1 ～0.2 s，光斑强度为Ⅱ-Ⅲ级光斑，光斑间距≥1个光斑直径，治疗量800点左右，分2次完成，每次≤500点，间隔5～7 d。采用氪绿激光治疗，屈光间质混浊时采用氪红激光治疗。合并黄斑水肿的光凝:根据黄斑水肿的类型不同，采用不同的光凝方式。局灶性水肿:直接光凝渗漏的微血管瘤或毛细血管，光斑大小:100 μm;时间0.05～0.1 s;强度:使光凝处呈灰白色。弥漫性水肿采用“C”形格栅光凝，光斑大小100 μm;时间0.1～0.15 s;强度:使光凝处呈淡灰色点;部位距中心500～3000 μm;光斑间距:大于1个光斑直径;治疗量80～100点左右。黄斑水肿的光凝均1次完成。采用氪黄激光治疗。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 视力评价标准 视力提高2行或以上称为视力提高，下降2行或以上为下降，治疗视力稳定或改善者为治疗有效［2］。术前视力低于0.1者，则以视力增减0.02为标准判定视力进步或下降，否则为视力无变化。

1.3.2 视网膜病变进展评价 间接检眼镜下及FFA显示与激光治疗前相比，视网膜水肿、出血、渗出部分吸收或完全吸收为有效。视网膜出血增加、出现新生血管、光凝区以外出现新的NP区为病变加重;无上述改变为病变稳定。

2 结果

2.1 视力 光凝治疗前后视力变化见表1。

2.2 黄斑水肿消退情况见表2。

2.3 光凝前后视网膜病变变化见表3。从表1和表2可以看出，虽然部分病例的视力仍有减退的危险，但就本组资料而言，大部分病眼的视力得以维持或提高。合并黄斑水肿的45只眼43只眼(95.56%)视力得以维持或提高，31只眼(68.89%)黄斑水肿全部或部分消退。从表3说明光凝前后，视网膜病变部分仍会进展，但大部分病例经早期光凝后80%以上病变稳定。

表1 光凝前后视力分布情况(眼数，%)

表2 合并黄斑水肿的局部光凝治疗效果

表3 光凝前后视网膜病变进展情况

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖代谢异常造成的眼部严重并发症，在我国近年来也有逐年增高的趋势。激光治疗糖尿病视网膜病变是目前世界公认的治疗DR的有效措施。提高激光治疗效果的关键是把握治疗时机，选择合理的光凝方法，力争早期发现，及时治疗。目前按照2003年国际临床分级标准［3］只有进入增殖前期或增殖期才进入PRP治疗。早期糖尿病视网膜病变研究小组的研究结果认为，对于中度NPDR患者应该定期密切随访(每隔4个月)，当出现向高危PDR发展的趋势时立即进行后极部至赤道部标准PRP光凝治疗。但在我国由于各种原因，部分患者尤其农村患者，不能定期密切随诊，使得一部分患者再就诊时已经失去了激光治疗的时机。1998年孙心铨［4］等提出次全视网膜光凝术(Sub-PRP)的概念，其要点是光斑间距加宽，光斑稀疏而降低光凝量。崔燕辉等［5］采用轻型播散性光凝的方法治疗中度NPDR患者，使多数患者的视网膜病变得以稳定。周琼等提倡具有激光光凝适应证的前提下，根据病变不同分期，对中度NPDR期患者采取个体化不同方式光凝，即稳定和改善视网膜的病变及视功能，又可减少光凝副作用［6］。中度NPDR患者眼底表现包括出血斑、棉絮斑、静脉串珠和视网膜内微血管异常等严重缺氧导致的病变，而这些病变总是最先出现在后极部至赤道部。而我们采用的轻型视网膜光凝的光凝范围即是后极部至赤道部，而光凝斑的大小、密度、光凝斑的强度与标准PRP一致，而对周边部正常视网膜并未造成损害，减少了光凝的副作用。激光后患者如病变进展至周边视网膜，可以补充光凝达到标准PRP治疗技术。另外，重视波长选择和灵活使用激光光斑大小、曝光时间、输出功率3个激光参数，确保高比例的有效激光光斑，才能保证有效的激光光凝疗效［7］。合并有临床意义的黄斑水肿的中度患者，可以先进行黄斑区光凝。全视网膜光凝可以造成或加重水肿，早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组建议在全视网膜光凝之前对已存在的有临床意义的黄斑水肿进行光凝。

本组病例进行轻型视网膜光凝治疗后，大多数病眼的视力保持稳定，激光治疗前视力较好者(≥0.3)，接受光凝治疗后视力均能保持稳定，而视力低于0.1者光凝治疗后视力下降的比例要大些。说明轻型视网膜光凝治疗中度NPDR，可以使视力稳定，但基本上并不提高视力，亦较少造成视力的下降，尤其是对视力较好者(≥0.3)。激光治疗前视力较差者，光凝治疗后视力提高不理想，部分病例视力下降。DR的发展在激光治疗后大部分病变表现为稳定或有效，加重者仅为12.10%，说明对于中度NPDR患者，及时采取适度的激光治疗既改善了视网膜的供氧状况，又减少了全视网膜光凝所引起的视野损害，可以稳定病情，维持或稳定视力。

［1］Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number2.Ophthal mology，1987，94:761.

［2］Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics:ETDRS report number7.Ophthalmology，1991，98:741-756.

［3］Wilkinson CP，Ferris FL，Klein RE，et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.Ophthlmology，2003，110:1677-1682.

［4］孙心铨，王燕琪.激光全视网膜光凝术.中国实用眼科杂志，1998，16:514-516.

［5］崔燕辉，王光璐，张风，等.轻型播散性光凝治疗非增殖性糖尿病视网膜病变的回顾性研究眼科，2007，16:122-125.

［6］周琼，王文华，彭志伏，等.中度非增殖期糖尿病视网膜病变个体化激光光凝术应用分析.中华眼底病杂志，2011，29:330-333.

［7］刘小玲，孙心铨.重视糖尿病视网膜病变以及眼底激光光凝的规范化治疗.中华眼底病杂志，2010，26:101-104.