经桡动脉途径肾动脉狭窄介入治疗的初步经验

罗建方 王慧勇 黄文晖 刘媛 李光 周颖玲 陈纪言

目前临床上肾动脉狭窄的介入治疗途径主要经股动脉穿刺,然而由于很多肾动脉狭窄患者同时合并有髂动脉狭窄、迂曲及大部分肾动脉解剖开口稍向下[1],使得经股动脉途径行肾动介入治疗难度增加,成功率下降。随着介入技术及与之相关器械的发展,肾动脉支架术已从以前8 Fr(French)动脉鞘管、指引导管、0.035英寸(1英寸 =2.54 cm)导丝及较大直径(8 Fr)肾动脉支架系统改进为目前的6 Fr动脉鞘管、指引导管、0.014英寸导丝和6 Fr肾动脉支架系统,使得经桡动脉途径行肾动脉介入治疗成为可能[2]。目前国内肾动脉狭窄的介入治疗主要采用经股动脉途径,我们分析自2010年10月至2011年2月期间本中心6例经桡动脉途径行肾动脉狭窄介入治疗患者临床资料、器械选择、术中所用造影剂剂量、手术时间、术后患者卧床时间及并发症等情况,初步探讨经桡动脉途径行肾动脉狭窄介入治疗的安全性和有效性。

资料与方法

1.病例选择:自2010年10月至2011年2月期间,入选6例于我院心内科经桡动脉途径行肾动脉介入治疗患者,其中1例患者由股动脉途径中途转为桡动脉途径行肾动脉支架术,术前均征得患者及其家属同意并签署知情同意书。经桡动脉途径行肾动脉介入术治疗标准:上肢无畸形、Allen试验阳性(以s为单位计算Allen试验时间,<10 s为阳性,10～20 s为可疑阳性,>20 s为阴性)、桡动脉搏动良好且穿刺部位无感染。经桡动脉行肾动脉介入术排除标准:(1)血肌酐 >200 μ mol/L;(2)血流动力学不稳定;(3)Allen试验阴性;(4)严重造影剂过敏;(5)患者及其家属不同意。

2.研究方法:收集患者临床资料、器械选择、所用造影剂剂量、介入治疗时间及并发症等情况。桡动脉穿刺使用6 Fr桡动脉鞘系统(Terumo,Japan),止血使用桡动脉止血带(Terumo,Japan),肾动脉造影使用5 Fr MPA 120 cm造影管(COOK,USA),肾动脉支架术使用 PCI(percutaneouscoronary intenvention,PCI)导丝、6 Fr MPA1 125 cm指引导管(Cordis,USA)及肾动脉支架系统。

治疗方法:操作在导管室进行,患者取平卧位,常规消毒右/左前臂、铺巾,局麻下以Seldinger法穿刺右/左桡动脉,置入桡动脉鞘,然后注入肝素3000 U,在超滑导丝或加硬导丝引导下送入5Fr MPA 120 cm造影管行左右肾动脉造影,若行肾动脉支架术,则以6 Fr MPA1 125 cm指引导管置于肾动脉开口,交换PCI导丝,以PCI导丝通过肾动脉病变处至其远端,然后沿PCI导丝送肾动脉支架至病变处,造影明确支架完全覆盖病变处,8～12 atm(1 atm=101.325 kPa)释放,术后即拔除桡动脉鞘管,止血带加压止血。

肾动脉造影采用左前斜位20°±5°,经桡动脉途径采用经右或左桡动脉,肾动脉狭窄判断标准[3]:肾动脉病变目测直径狭窄≥50%,以正常血管直径的百分比表示即:肾动脉狭窄 =100×[1-(狭窄血管直径/正常血管直径)],诊断为肾动脉狭窄。肾动脉开口狭窄判断标准:肾动脉造影示:肾动脉在其主动脉起源处近端5 mm以内的狭窄[3]。本文6例患者肾动脉狭窄介入治疗标准:肾动脉病变目测直径狭窄≥75%及存在肾血管性高血压,缺血性肾病等。肾动脉介入治疗技术成功的标准:被治疗的肾动脉残余狭窄 <30%、血流通畅、无夹层、血栓等[3]。造影结果统一由经过专业培训的专一人员报告。

3.统计学处理:计量资料以±s表示,计数资料以频数和百分比表示,应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计和分析。

结 果

6例患者年龄 (68.8±4.5)岁,高血压病史(10.6 ±7.5)年 ,入院时肌酐 (138.8 ±46.9)μ mol,使用降压药物(2.8±0.7)种,合并冠心病4例,糖尿病4例。肾动脉造影示:4例患者单侧肾动脉狭窄,2例患者双侧肾动脉狭窄,其中5例患者左肾动脉狭窄,狭窄(83%±8.4%),3例患者右肾动脉狭窄,狭窄(91.6%±7.6%)。6例患者均经桡动脉途径行肾动脉介入治疗成功,共置入肾动脉支架7枚,无中转股动脉途径,技术成功率达100%。其中1例右肾动脉狭窄为开口闭塞病变,造影示右肾较左肾明显缩小,故未行介入治疗。一例由于经右桡动脉途径挂指引导管困难,改用经左桡动脉途径,一例经股动脉途径造影肾动脉近端极度迂曲,预计置入支架困难,中途改为桡动脉途径(图2,3)。所有患者术后穿刺口恢复良好,无穿刺部位血肿,假性动脉瘤等发生。介入治疗时间(35±4.6)min,需造影剂(典必乐)的量 (82.5±7.7)ml,止血时间(4.1 ±1.1)min。

表1 6例肾动脉狭窄患者的临床资料

表2 6例肾动脉狭窄患者肾动脉造影结果及介入治疗器械选择情况

讨 论

肾动脉狭窄是引起高血压,肾功能不全和(或)心脏紊乱综合征的重要原因之一,因此对肾动脉狭窄患者行血运重建具有重要的临床意义。由于经皮介入治疗创伤小,适应证广,正成为临床上肾动脉血运重建的重要治疗方法。传统上经皮肾动脉介入治疗选择股动脉途径,然而,由于肾动脉狭窄患者多合并糖尿病、高血压,且介入治疗前后接受强化抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等)和抗凝治疗(肝素),经股动脉途径穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症发生率明显增加[4-9]。另一方面肾动脉狭窄患者多合并髂动脉、腹主动脉等周围血管病变[10],使经股途径行肾动脉狭窄介入治疗技术难度增加,且成功率下降。本研究有一例患者造影示肾动脉水平以下腹主动脉闭塞(图1),被迫选择经桡动脉途径行肾动脉狭窄的介入治疗。

1989年,Campeau[11]首次报道经桡动脉途径行冠状动脉造影术,1994年,Kiemeneij等[12]报道了经桡动脉途径行PCI可行性。研究表明,中国人男性桡动脉平均直径(2.7±0.4)mm,女性为(2.4±0.4)mm,大于直径为2.0 mm的6 Fr导管,且90%桡动脉有来自尺动脉的交通侧支循环,即使闭塞也不会导致手部缺血坏死,所以患者只要术前Allen试验阳性,经桡动脉介入治疗都是安全的[13]。近年来随着PCI技术的不断成熟和相关器械的不断改进,越来越多的介入中心选择经桡动脉途径行PCI,大大降低了与穿刺点有关并发症(如出血等)的比例[14]。据本中心统计,2010年本中心经桡动脉途径行PCI的比例高达95%。目前临床上常规使用的桡动脉鞘管直径是6 Fr,由于目前临床上经股动脉途径肾动脉狭窄介入治疗常规使用的指引导管直径为6 Fr,所以也可常规用于经桡动脉的介入治疗。近年来,随着肾动脉介入技术及器械的发展,经桡动脉行肾动脉介入治疗不时有报道[2,15-16]。由于肾动脉开口开口大多数尾向开口(cranio-caudal),其中右肾动脉与腹主动脉夹角约为75°,左肾动脉与腹主动脉夹角约85°[1],使得经股动脉途径行肾动脉介入治疗时,指引导管与肾动脉同轴性不好,以至于置入支架困难,术中曝光时间长、所需造影剂剂量多、且易导致肾动脉夹层、闭塞等并发症出现。由于肾动脉开口特殊的解剖结构,经桡动脉途径时,指引导管与肾动脉同轴性较好。本研究有一例患者因右肾动脉开口向下,且近端较弯曲,预计支架置入困难,而中途改为桡动脉途径(图2、3)。Dierk Scheinert等[17]研究表明经桡动脉行肾动脉介入治疗技术上相对简易,且术后并发症发生率较低。

与经股动脉途径相比,经桡动脉途径更具有微创的特点[18],由于桡动脉走形表浅且紧临骨组织,周围无重要血管神经伴行,所以易于压迫止血,即使治疗前后强化抗凝、抗血小板治疗,也能在治疗后立即拔除鞘管,本研究6例患者均于治疗后拔除桡动脉鞘管,治疗后即可下床活动,其中一例因先从股动脉途径行肾动脉造影而绝对卧床24 h。经桡动脉途径既提高了患者的舒适度,也免去了几小时后医师拔管的劳顿,同时还为严重的髂动脉、腹主动脉病变(如极度弯曲、狭窄、闭塞、夹层)等情况提供了另一替代途径。经桡动脉入路可以经左桡动脉或经右桡动脉,理论上首选经左桡动脉,这是由于右锁骨下动脉与升主动脉成角,故左侧桡动脉入路更容易操作导丝、导管等介入器械且左桡动脉入路不用经过主动脉弓,穿刺点距肾动脉开口较右桡动脉入路相对较短,对于身高不足175 cm的患者不会因导管长度不够而使肾动脉介入治疗失败。鉴于目前心血管造影系统多设计为右侧操作,术者一般位于患者右侧,为便于操作、观察、防护,若经桡动脉途径行肾动脉介入治疗,本中心一般首选右桡动脉入路,只有右侧桡动脉途径不顺时才考虑左侧桡动脉途径。然而桡动脉较股动脉细小,术者桡动脉穿刺学习曲线较股动脉穿刺长,且桡动脉容易发生痉挛,因此尽可能一次穿刺成功。对于身高超过175 cm的患者,桡动脉途径也会因导管长度不够而使肾动脉介入治疗失败。目前临床上经桡动脉途径行肾动脉介入治疗常用的指引导管直径6 Fr,长度125 cm(MPA1,Cordis,USA),这就要求支架导管的工作长度≥140 cm,且只能选择支架导管外径≤6 mm的器械。由于上述局限,经桡动脉肾动脉介入治疗需有一定肾动脉介入治疗经验的医师,在选择合适患者和介入器械的前提下进行。随着肾动脉介入技术及治疗器械的进步,在经桡动脉行PCI已成主流的今天,经桡动脉途径行肾动脉介入治疗不失为经股动脉途径的一个安全、方便、有效的替代途径。

图1 一老年男性,因腹主动脉闭塞,而改用桡动脉途径架后造影

图2 经桡动脉途径行右肾动脉造影

图3 经桡动脉途径置入支

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