经导管主动脉瓣置入术后半年随访一例

周达新 潘文志 管丽华 葛均波

患者,男,75岁,因“反复胸闷、乏力7年”入院。患者7年前起反复出现活动后胸闷、气促,偶伴有头晕,无黑矇晕厥。入院诊断为“重度主动脉瓣狭窄(老年退行性病变),NYHA 2级”。入院体检:BP 120/70 mm Hg,一般情况可,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界临界大小,HR 70次/分,律齐,主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音,腹部(-),四肢外周动脉搏动正常。经胸超声心动图:重度主动脉瓣狭窄(AS)伴轻度反流,瓣口面积0.58 cm2,主动脉瓣严重钙化,主动脉瓣跨瓣压差115 mm Hg。余瓣膜未见明显异常。左室收缩末内径38 mm,左室舒张末内径55 mm,左室射血分数58%。经食道超声:主动脉瓣瓣环内径23 mm。冠脉CTA:冠状动脉未见明显狭窄。心电图:窦性心律,左室高电压伴ST-T改变。余辅助检查:肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规均正常。患者于我院心导管室,予静脉复合麻醉,穿刺右侧股动脉,放置动脉穿刺闭合装置后置入18F动脉鞘管。经右侧股动脉将加硬导丝送入左心室,使用22 mm×40mm扩张球囊行主动脉瓣扩张2次,球囊扩张同时以180次/分快速起搏。经18F鞘管送入装配Corevalve(26 mm)瓣膜的输送鞘至主动脉根部,反复行左室脉造影并同时调整Corevalve位置,至瓣环平面处逐渐释放Corevalve带瓣膜支架。具体操作过程见文献[1]。术后以阿司匹林0.1 g 1次/日,波利维75 mg 1次/日口服(3个月)。围手术期,患者未出现心包填塞、心肌梗死、脑卒中、房室传导阻滞、主动脉夹层及局部血管并发症。术后随访半年,患者也未出现上述并发症,自觉活动耐量较术前明显提高。术后即刻,心超测得的主动脉瓣峰值跨瓣压差降至29 mm Hg,瓣膜开放良好,少许瓣周漏(图1)。术后1周、1个月、3个月及6个月的心超结果均与此相似,但主动脉瓣峰值跨瓣压差稍有升高(35～42 mm Hg,图2A)。术后半年时,左室舒张末内径由术前55 mm降至45 mm(图2B),血浆氨基末端脑钠素前体(NT-proBNP)水平由术前 4328.0 pg/ml降至 236.2 pg/ml(图2C)。

图1 术后即刻食道超声心动图

图2 术后半年随访期间跨主动脉瓣压差(A)、左室舒张末内径(B)及NT-proBNP(C)的变化

讨论 经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TVAI)是近十年来研发和采用的一种全新的微创瓣膜置入技术。从2002年法国医生Cribier[2]实施首例人体行TVAI术至今,全球已有20 000多例患者接受了TAVI治疗。近几年来,TVAI取得突破性的进展,越来越受人们的关注。2010年发表的PARTNER研究被评为《新英格兰医学杂志》年度最具影响力的10篇报道之一[3]。该研究入选了358例不适合外科手术的重度AS的患者,随机分为传统的标准治疗组(包括球囊扩张成形术)及TVAI组,首要终点为全因死亡率。1年随访时,TAVI组死亡率(30.7%比50.7%,P<0.001)及复合终点(死亡 +再住院)发生率(42.5%比71.6%,P<0.001)明显低于标准治疗组。存活者中,TAVI组NYHA III-IV级患者的比例较标准治疗组低(25.2%比58.0%,P<0.001)。30天随访时,TAVI组大卒中(5.0%比1.1%,P=0.006)及主要血管并发症(16.2%比1.1%,P<0.001)的发生率较传统治疗组高。TAVI术1年后,心超证实生物瓣膜功能无损坏,无狭窄及反流。上述结果表明,对于不适合外科手术的重度AS的患者,尽管接受TAVI者中的严重卒中和严重血管事件发生率较高,但TAVI可显著降低这些患者的全因死亡率、复合终点发生率和心脏症状发生率。

国内TAVI开展较晚(2010年10月我们实施了国内首例人体TAVI术),因此,也就无相关的随访报告。国外随访研究证实TAVI不但降低症状性AS患者死亡率,还可以改善患者的症状,提高其生活质量及6分钟步行距离[4],还可以提高心肌功能,逆转左室重构,降低脑钠肽水平[5]。本例随访亦证实了国外研究的结果。术后半年时,左室舒张末内径由术前55 mm降至45 mm,NT-proBNP水平由术前4328.0 pg/ml降至236.2 pg/ml。一项对70例 TAVI患者3年以上的随访研究显示,患者生存率为57%,跨瓣压差由术后即刻的10.0 mm Hg升至3年时的12.1 mm Hg(P=0.03),瓣膜面积由(1.7±0.4)cm2降至(1.4±0.3)cm2(P<0.01)[6]。84%患者术后存在轻微至轻度的反流,但随访期间反流保持不变或有所改善。无病例发生瓣膜腐化、支架断裂变形或者瓣膜移位。该研究显示TAVI良好的中远期效果。本例半年随访结果亦显示瓣膜工作状态良好,瓣周漏无恶化,但主动脉瓣跨瓣压差稍有增高。但人工瓣膜长期的性能还有待更长的随访来评估。

总之,本例随访显示,TAVI是对不能外科手术的重度AS患者治疗效果良好。但是,TAVI是对重度AS患者治疗作用有待于更大样本量、更长时间随访的前瞻性的研究来证实。

[1] 葛均波,周达新,潘文志,等.经皮主动脉瓣植入术一例及其操作要点。中国介入心脏病杂志,2010,18:243-246.

[2] Cribier A,EltchaninoffH, Bash A, etal. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:first human case description.Circulation,2002,106:3006-3008.

[3] Leon MB,Smith CR,Mack M,et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.N Engl J Med,2010,363:1597-1607.

[4] Gotzmann M,Hehen T,Germing A,et al.Short-term effects of transcatheter aortic valve implantation on neurohormonal activation,quality of life and 6-minute walk test in severe and symptomatic aortic stenosis.Heart,2010,96:1102-1106.

[5] Gotzmann M,Lindstaedt M,Bojara W,et al.Hemodynamic results and changes in myocardial function after transcatheter aortic valve implantation.Am Heart J,2010,159:926-932.

[6] Gurvitch R,Wood DA,Tay EL,et al.Transcatheter aortic valve implantation:durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort.Circulation,2010,122:1319-1327.