估计的肾小球滤过率与冠状动脉病变严重程度的相关性

颜利求 郭丽君

心血管疾病是终末期肾病患者的主要死亡原因[1],然而慢性肾病(chronic kindey disease,CKD)患者的心血管疾病风险并不仅限于终末期阶段,心血管死亡的风险在轻度肾功能受损阶段即开始增加[2-3]。肾小球滤过率 (glomerular filtration rate,GFR)可以精确地反映肾功能状态,但是,在大规模的临床研究中,获得GFR往往比较困难,而估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通常被用来评估肾功能状态。本研究旨在分析eGFR的降低与冠心病传统危险因素及冠脉病变严重程度的相关性。

对象与方法

一、对象

从北京大学第三医院冠脉介入诊疗数据库中筛选出2005年3月至2010年9月因疑诊或确诊冠心病而行冠脉造影并有造影前血清肌酐值及临床与冠脉造影详细资料的患者2959例。排除标准包括瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心包疾病、严重充血性心力衰竭。

二、方法

1.资料的收集:收集患者的临床基本资料如造影前的血清肌酐值、年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等以及冠脉造影资料。冠心病的定义为标准冠脉造影显示左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉任何一支血管管腔直径狭窄≥50%。根据冠脉是否有≥50%的病变及病变的支数分为无冠心病组(组1,649例)、单支病变组(组2,596例)、双支病变组(组3,591例)以及多支病变组 (组4,1123例)。通过简化的MDRD公式计算eGFR,再根据eGFR值分为肾功能正常组(390例,eGFR≥90 ml min-11.73 m-2)、轻度减退组(1802例,60≤eGFR<90 ml min-11.73 m-2)、中重度减退组(767例,eGFR<60 ml min-11.73 m-2)。

eGFR(ml min-11.73 m-2)=186.3×肌酐(mg/dl)-1.154 ×年龄(岁)-0.203(女性 ×0.742)

2.统计学分析:采用PASW Statistics 18.0软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示,多组均数比较用方差分析,组间比较用Dunnett T3检验。计数资料用例(百分数)表示,多组率比较用卡方检验,多组率的多重比较用卡方分割法并校正检验水准 α′。采用Spearman相关及有序Logistic回归分析eGFR与冠脉病变严重程度的相关性。以P<0.05(或 α′)认为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料比较

共纳入符合条件的患者2959例,其中男性1955例、女性1004例,年龄18 ～90岁,平均(64.01±10.96)岁。eGFR 值13.86 ～163.80 ml min-11.73 m-2,平均 (70.91 ±17.34)ml min-11.73 m-2,肾功能正常组390例(13.18%)、轻度减低组1802例 (60.90%)、中重度减低组 767例(25.92%)。经方差分析及Dunnett T3检验表明,与肾功能正常组相比,肾功能轻度减退组及中重度组减退组患者年龄大(P<0.001)。经卡方检验及卡方分割法并校正检验水准 α′为0.013,其结果表明,与肾功能正常组相比,肾功能轻度减退组及中重度减退组患者女性比例高 (χ2值分别为 15.57、99.77,P均 <0.001),肾功能轻度减退组及中重度减退组患者高血压的患病率高(χ2值分别为10.07、36.32,P值分别为0.002及 <0.001)。与肾功能正常组相比,肾功能中重度减退组患者糖尿病的患病率高(χ2=7.95,P=0.005),但肾功能轻度减退组与肾功能正常组患者糖尿病的患病率差异无统计学意义(χ2=0.05,P=0.816)。三组间高脂血症的患病率亦差异无统计学意义(χ2=3.29,P=0.191)。肾功能轻度减退组和中重度减退组患者的吸烟率较肾功能正常组低(χ2值分别为8.57、55.57,P值分别为0.003及 <0.001),见表1。

表1 不同肾功能组间基线资料比较

表2 不同冠脉病变组冠心病危险因素及eGFR的比较

二、不同冠脉病变组间冠心病危险因素及eGFR的比较

经方差分析及Dunnett T3检验表明,与无冠心病组相比,冠脉单支、双支及多支病变组患者年龄大(P<0.001),冠脉双支及多支病变组患者eGFR均低于冠脉单支病变组(P<0.05)。经卡方检验及卡方分割法并校正检验水准 α′为0.008,其结果表明,与无冠心病组相比,冠脉单支、双支及多支病变组男性比例高(χ2值分别为30.72、43.08、57.08,P均 <0.001)。与无冠心病组相比,冠脉多支病变组患者高血压的患病率高(χ2=28.46,P<0.001),但冠脉单支及双支病变组患者高血压的患病率与无冠心病组无统计学差异(χ2值分别为0.07、6.47,P值分别为0.793、0.011)。与无冠心病组相比,冠脉双支及多支病变组患者糖尿病的患病率高(χ2值分别为16.98、68.09,P均 <0.001)、但冠脉单支病变组患者糖尿病的患病率与无冠心病组无统计学差异(χ2=0.02,P=0.893)。冠脉单支、双支及多支病变组患者的吸烟率均高于无冠心病组(χ2值分别为13.34、16.04、22.69,P均 <0.001)。肾功能中重度减退组患者多支病变的比例较肾功能正常组高(χ2=23.5,P<0.001),但肾功能轻度减退组患者多支病变的比例与肾功能正常组无统计学差异(χ2=1.22,P=0.27)。Spearman相关分析表明冠脉病变严重程度与eGFR相关(r=-0.098,P<0.001),见表2。

三、eGFR与冠脉病变严重程度的有序Logistic回归分析

以冠脉病变血管支数为应变量,以年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟以及eGFR为因子或协变量进行有序Logistic回归分析,结果表明年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟是冠脉病变严重程度的独立危险因素,而eGFR与冠脉病变严重程度之间的回归系数为-0.003,差异无统计学意义 (P=0.109),见表3。

表3 冠脉病变严重程度的有序Logistic回归分析

讨 论

我们的研究表明年龄、女性、高血压、糖尿病是eGFR降低、肾功能减退的危险因素,与国内外的研究结果一致[4-5]。尽管冠脉病变严重程度与eGFR的降低相关,但经有序Logistic回归分析表明年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟是冠脉病变严重程度的独立危险因素,而eGFR的降低并不是冠脉病变严重程度的独立危险因素。其提示eGFR与冠脉病变严重程度的相关性是因为肾功能减退患者具有更多的冠心病危险因素的结果。肾功能减退与冠心病一样,是高血压、糖尿病等危险因素导致靶器官损害的表现,其受损程度与冠脉病变程度呈部分一致性。这些结果对于指导改善CKD患者的预后有一定参考价值,临床上对有多种冠心病危险因素合并中重度肾功能损害的患者,应注意冠脉病变的评价,以便提前诊断和有效治疗。反之,对严重的冠心病患者也应进行肾功能的评价与监测。我们的研究没能证实高脂血症是冠脉病变严重程度的独立危险因素,这可能与本研究只采用患者提供的病史,而未分析具体的血脂成分和数值有关。此外,高脂血症的年限以及有关治疗情况等也会影响冠脉病变的严重程度。

本研究的2959例患者中,86.82%的患者存在肾功能不全,25.92%的患者存在中重度肾功能不全,说明肾功能不全具有较高的普遍性。国内的研究表明在接受介入治疗的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者中,CKD(eGFR<60 ml min-11.73 m-2)的患病率为22.8%,知晓率为11.3%,CKD的知晓率明显低于高血压、糖尿病的知晓率。肾功能不全与心血管疾病的不良预后明显相关[5-6],在急性心肌梗死、ACS及接受血管重建的患者中,CKD是预测心血管事件和死亡的独立危险因素[7-9]。全球ACS注册研究(GRACE)对11774例ACS患者资料进行分析表明,相对于肾功能正常或轻度受损,中度肾功能不全的心脏性死亡的风险比为2.09,重度肾功能不全时的风险比为3.71[8]。

肾功能不全导致不良的心血管疾病预后的机制仍不清楚,而肾功能不全患者具有更多的传统心血管危险因素与其不良心血管预后相关,我们的研究亦证实肾功能不全患者有传统心血管危险因素聚集的现象。一些与肾功能不全相关的“非传统”心血管危险因素如高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢障碍、氧化应激、炎症反应、高凝状态及贫血等亦可能与不良的心血管预后相关[2]。

有关肾功能与冠脉病变严重程度的相关性,目前的研究结果尚不一致。Wang等[10]分别以eGFR、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C两项指标来评估肾功能状态,研究肾功能与冠脉病变严重程度的相关性,结果表明,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的增高是冠脉病变严重程度的独立危险因素,而eGFR的降低与冠脉病变的严重程度无独立相关性。Na等[4]研究表明eGFR与冠脉病变的严重程度相关,且eGFR降低是影响患者远期预后的独立危险因素,但其并未分析eGFR的减低是否是冠脉病变严重程度的独立危险因素。Kilickesmez等[11]通过前瞻性研究分析eGFR与冠脉病变复杂程度(即ACC/AHA病变A、B、C分型)的相关性,结果表明eGFR降低是冠脉病变复杂程度的独立危险因素。国内的研究表明,在老年人群中,eGFR的降低是冠脉病变严重程度的独立危险因素,但是在整个人群中,却未见该独立相关性[12]。我们的研究显示eGFR的降低不是冠脉病变严重程度的独立危险因素,这可能与基于回顾性研究的缺陷以及采用病变血管支数来评价冠脉病变严重程度有关,而临床实践中病变血管支数不能精确、全面的反映冠脉病变的严重程度。进一步进行前瞻性、多中心、并以结合病变累及的血管床范围、部位以及病变的性质与特点的指标(如Syntax积分[13])来综合评价冠脉病变的严重程度,分析冠脉病变严重程度与eGFR的相关性,可能更有临床价值。

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