联合复杂碎裂电位消融及肺静脉电隔离治疗持续性心房颤动

李学奇 董玉梅 张彤 夏洪远 曹雪

目前心房颤动的导管消融治疗策略几乎均以肺静脉隔离为基础,但对于持续性房颤,仅行环肺静脉隔离是不够的[1-2]。2004年,Nademanee等[3]提出复杂碎裂电位 (complexfractionatedatrial electrograms,CFAEs)消融治疗房颤,成功率为77%,但随后不同的中心采用该术式并未取得同样高的成功率[4-5]。单纯CFAEs消融虽不能取得较高的成功率,但对于改变房颤的维持机制从而提高成功率具有一定的作用。我们探讨联合环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)与CFAEs消融治疗持续性房颤的有效性及安全性,报告如下。

资料与方法

1.一般资料:自2007年10月至2009年2月,持续性房颤患者36例,年龄46～65岁,平均(54.5±10.5)岁,左房前后径38 ～50 mm,平均(40.6 ±9.4)mm。房颤病史4～20个月,平均(12.2±8.0)个月。持续性房颤定义为:房颤持续≥7 d,不能自行终止,须经药物或电复律恢复窦性心律。其中21例伴有高血压病,7例伴有冠心病。所有患者术前均服用华法林达标(INR 2.0～3.0)3周以上,术前3天停服华法林,给予皮下注射低分子肝素,手术当日停用。术前1日行经食道心脏超声检查,所有患者均排除左房血栓。所有患者术前均行左房及肺静脉64或320排CT造影检查,并输入三维电解剖标测系统(Carto,Biosense Webster,USA)中。其中29例(80.6%)患者曾服用胺碘酮,17例(47.2%)患者曾服用普罗帕酮,所有患者术前均停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

2.手术过程:术前签署手术知情同意书。穿刺左锁骨下静脉送入10极冠状窦电极。穿刺右股静脉2次,放置 Preface(Biosense Webster,USA)和(或)SL1Swartz鞘管。穿刺房间隔后,进行双侧肺静脉非选择性造影。送入 NaviStar Thermo-cool(Biosense Webster,USA)标测消融导管,进行左房及冠状窦三维重建,并与多排CT的左房三维图像进行Merge融合。所有患者首先进行环肺静脉消融,并达到电隔离(房颤心律下)。如肺静脉电隔离后恢复窦性心律,则进行房颤诱发,诱发成功且房颤持续时间≥1 min,进一步行CFAEs消融;不能诱发则终止手术,不入选本研究。如肺静脉电隔离后仍为房颤心律,继续进行CFAEs消融。CFAEs区域消融达到CFAEs消失或电位减低80%。如CFAEs消融中恢复窦性心律,则再次诱发后完成左房及冠状窦CFAEs消融,不能再诱发AF则终止手术。如完成CFAEs消融后未恢复窦性心律,则进行电复律。恢复窦性心律后,再次验证肺静脉电位是否实现电隔离。消融预设功率30 W(左肺静脉前壁35 W),温度45℃,消融时盐水流量17 ml/min(左肺静脉前壁30 ml/min)。每点消融30～60 s。冠状窦内消融功率最大20 W,流量30 ml/min。

3.CFAEs定义:(1)心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和(或)心房波连续10 s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波。(2)连续10 s的心房激动波平均周长≤120 ms。(3)振幅 0.05 ～0.25 mV[3]。

4.电复律:采用双向波电除颤仪,2次不能转复则予以静脉推注胺碘酮或伊布利特。

5.所有患者术后均服用胺碘酮及华法林3个月,术后3、6及12个月均进行Holter随访。

结 果

1.CPVI:36例患者均完成了房颤心律下的肺静脉电隔离,均未恢复窦性心律。

2.CFAEs消融:36例患者均进行了CFAEs消融,5例恢复窦性心律,且不能诱发AF;4例于消融中转为房扑;9例出现AF周长延长(图1)。27例患者完成左房CFAEs消融后仍为房颤节律。31例患者进行了电复律:14例复律1次,9例复律2次,4例患者静脉应用胺碘酮150 mg、2例患者应用伊布利特1 mg后复律成功。2例房扑患者电转复失败,继续予以线性消融。

图1 左图为Carto解剖标测图左心房前后位,房间隔及左房前壁消融点均为CFAEs消融部位。右图 M1～M2为Navi-star标测消融导管,可见连续性低振幅的心房激动波为CFAEs。R1～R2为冠状窦电极远端,房颤周长明显延长

3.成功率:平均随访(12±2)个月,除外线性消融2例患者,CFAEs+CPVI组34例患者复发11例,成功率67.6%。

4.消融时间、手术时间及X线曝光时间:34例患者平均消融时间(115±36)min,平均手术时间(4.6±2.1)h,平均X线曝光时间(76 ±17)min。

5.并发症:所有患者均无并发症发生。

讨 论

房颤的发病机制包括触发和维持机制。房颤的触发灶主要位于肺静脉,其他还包括上腔静脉、冠状静脉窦、左房后壁、房间隔、心耳等[6]。阵发性房颤单纯隔离双侧肺静脉对于预防房颤复发有较高的成功率[7],而持续性或慢性房颤,往往由于心肌缺血、心肌细胞纤维化及左房压力的增高等因素,左房发生了解剖和电学重构,即AF“基质”的重构,从而使房颤更易于维持,因而持续性或慢性房颤消融时除进行肺静脉电隔离外还需进行基质改良,如CFAEs消融、线性消融。1994年,Konings等[8]对25例预激综合征诱发房颤的患者进行了高密度的右房标测,首次证实缓慢传导区、功能性传导阻滞区以及旋转运动的中心点均与CFAEs相关。1995年,Morillo等[9]在房颤的动物模型中再次证实在心房内房颤周长较短处进行冷冻消融可以终止房颤并不能再诱发,说明CFAEs在AF维持中具有重要的作用,消融CFAEs可以用来治疗AF。CFAEs的机制至今虽未完全明确,但已初步确定CFAEs分布区域代表着心房内非均一性的子波激动扩布和缓慢传导区,且与房颤的维持有密切关系[8],可以作为房颤的消融靶点。2004年,Nademanee等[3]首次报告消融CFAEs治疗121例房颤患者,其中阵发性房颤57例,慢性房颤64例,随访1年,91%的患者维持窦性心律,其中18例患者经历二次消融。该方法较高的成功率引起了人们的关注,随后不同中心报道采用该术式进行房颤消融,所取得的成功率却大不相同[4,10-13],使人们意识到仅消融CFAEs而不进行肺静脉隔离是不够的,2007年Oral等[4]研究表明,对于持续性房颤,仅行CFAEs消融而不隔离肺静脉,导致肺静脉起源的房性心律失常显著增加,二次消融比例也显著增加;另一方面也揭示肺静脉不仅参与房颤的触发,也参与房颤的维持。

本研究发现,CFAEs分布区域多见于房间隔、双侧上肺静脉前庭近心房侧、左房后壁及冠状窦等处,与以往文献报道有所不同[13],近年也有文章指出,左房内连续性的电活动并不是分布在固定的区域[11]。目前CFAEs的识别可以通过计算机软件进行(Carto XP),不再依赖于术者的肉眼判断,进一步增加了准确性和可靠性。

本研究一次手术成功率相对较高可能与入选病例房颤持续时间相对较短(平均11个月)及左房无明显扩大(平均40.6 mm)有关。本研究中CFAEs+CPVI消融一次手术成功率为68.8%,虽未进行对照研究,但也提示CFAEs+CPVI消融的有效性。2008年Estner等报道77例持续性房颤进行CFAEs+PVI消融,随访(13±10)个月,一次手术成功率41%[11],其入选病例房颤持续时间平均71个月,左房直径平均49 mm,其中53%病例合并结构性心脏病,且术后均未服用抗心律失常药物。2010年Verma等[14]的多中心研究包括阵发性及持续性房颤患者共100例,随访1年CFAEs+PVI组一次手术成功率为74%。

CPVI的患者发生的房扑(亦称房速或快速性房性心律失常)为大折返激动,折返依赖的峡部可位于二尖瓣环或三尖瓣环峡部、房间隔、左房顶部和冠状静脉窦等部位,从而形成比较复杂的大折返房速,这可能是电复律不易成功的原因。本研究中2例未能电转复的患者,激动标测表明均为围绕二尖瓣环折返的房扑。

另外,本研究局限之处在于没有进行对照研究,亦没有进行右房CFAEs消融。

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