颈5椎体横突阻滞法与神经刺激仪引导在臂丛阻滞中的应用比较

吴嗣莲，黄炳辉，金孝岠

(皖南医学院附属弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

臂丛神经阻滞有很多种方法，常用的有解剖定位、异感定位、超声定位和神经刺激仪定位法。其成功的关键是精确的定位和局麻药的均匀扩散［1］。传统的异感法由于受麻醉医生本身的操作经验、手法、患者个体差异、病人的表达能力以及病人合作程度影响，存在一定的盲目性，成功率低且并发症多。虽然神经刺激仪的出现大大提高了穿刺的成功率，提高了麻醉效果，甚至有报道神经刺激仪能达到臂丛阻滞100%的成功率［2］。但笔者认为由于神经刺激仪在刺激过程中致很多病人产生恐惧感、肌肉收缩导致的不适感以及要进行专门的培训，且特殊的器械和一次性耗材等对病人经济的影响，临床上应用有一定的局限性。特别是在县及县以下医院和初学者中推广有一定的难度。笔者在长期临床实践中总结出来的颈5椎体横突阻滞法，简单、可行，临床工作中有满意的麻醉效果，且并发症少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选ASAⅠ～Ⅱ级择期上肢手术的病人60例，按随机序列表，随机抽样分A、B两组，每组30例。A组应用颈5椎体横突阻滞法，B组应用神经刺激仪进行阻滞麻醉，两组患者手术的种类、体重、身高、年龄、性别均无明显差异(P＞0.05)，资料具有可比性。

1.2 方法 患者入室前均于术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后，常规监测血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)，指脉氧饱和度(SpO2)，同时开放上肢静脉，输注平衡液或胶体溶液。患者取自然平卧位，患侧手臂放于腹部，头偏向健侧。A组病人的操作者先选定患者胸锁乳突肌后缘中点，以颈外静脉与胸锁乳突肌交叉点为穿刺点，操作者用食指向下压可触及颈5椎体横突，进行穿刺，穿刺的方向为针尖垂直床面，当触及骨质面后，即为颈5椎体横突。拔穿刺针少许离开骨质面(防止损伤椎动脉及误入血管和全脊麻)，回抽无血及脑脊液后推药。B组病人以Stimuplex A50刺激针近端连接 Stimuplex HNS11型神经刺激仪(B.Braun Melsungen AG公司，德国)。在前中斜角肌肌间沟内进针。初始电流为1 mA、频率为1 Hz，进针诱导出目标神经的相应肌肉收缩后，减少电流至0.3～0.5 mA后仍有肌肉收缩，视为定位正确，回抽无血、无脑脊液后注入局麻药。两组药液均用1%利多卡因混合0.375%布比卡因20 ml，用生理盐水稀释到30 ml，推药完成后拔出穿刺针，观察效果。

1.3 观察指标

1.3.1 起效时间 观察阻滞完成至镇痛完善，可以开始手术的时间。

1.3.2 运动阻滞时间 从开始注药到上肢不能运动(0到1级)时间。

1.3.3 麻醉效果 采用VAS评分，0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分疼痛较剧烈但可以忍受，7分以上剧烈疼痛不能忍受。评分0～3分可以满足手术需要，麻醉效果满意。

1.3.4 并发症 包括误入血管、局部血肿、局麻药中毒、气胸、霍纳综合征、误入蛛网膜下腔等。A组出现1例抽搐，给予咪唑安定3 mg后缓解。B组出现1例霍纳综合征，2 h后自行缓解，两组并发症无显著差异。

1.4 统计方法 计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组间采用不同的阻滞方法，但阻滞效果无明显差异，均能很好地完成手术需要。少数病人需加入少量的芬太尼(＜0.1 mg)完成手术。两组比较，=0.000，P ＞0.05。见表1。

表1 两组臂丛阻滞方法效果比较

2.2 两组的阻滞起效时间和运动阻滞时间的比较，见表2，表中结果显示A、B两组的起效时间和运动阻滞时间无明显差异。

表2 两组的麻醉起效时间和运动阻滞时间的比较

3 讨论

传统的外周神经阻滞方法有赖于患者诉说异感，受到很多因素的影响，尤其是遇到老年病人、小儿或者是醉酒者时常因无法表述清楚，穿刺过程中会遇到很大的困难。臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经前支组成，颈4及胸2脊神经前支的小分支也参与。根据解剖学，臂丛神经从颈椎到腋窝均被筋膜及其延续筋膜所包绕［3］。曹临波等研究表明采用颈5椎体横突的穿刺方法是臂丛阻滞的最合适点，因为此处主要有颈4脊神经通过，同时颈3脊神经的部分分支也有通过［4］。Winnie等行斜角肌后路一点法阻滞时加有X-Ray染色剂的局麻药30 ml，发现药液自颈丛扩散到腋下血管鞘［5］，这充分说明颈5椎体横突阻滞法对臂丛阻滞是有效的方法。虽然自1921年世界出现第一台神经刺激仪到现在的手提式及绝缘穿刺针［6］，神经阻滞的方法和效果有了极大的提高，但Perlas等发现，在利用超声联合HNS的情况下，超声图像显示针尖已触及到神经，但神经刺激仪一直不能诱发肌颤，认为这与神经刺激仪定位技术存在一定程度的不敏感有关，这是这一技术的潜在风险［7］。

曹俞、李娜等均有在使用HNS有误入硬膜外腔、全脊麻的报道［8，9］，且使用神经刺激仪定位阻滞前，也需要一个准确定位，并不能保证局麻药均匀扩散，对部分神经仍不能达到较完善的水平。对没有经验的操作者，有报道称成功率不能达到90%，尤其是对于长时间的手术病人(如断指再植)，无法再追加麻醉药物，而本作者介绍的方法术中可根据穿刺的骨质感就可以定位，追加药物十分方便，便于完成长时间手术。有学者认为即使使用神经刺激仪也不能完全替代解剖学标志定位，仍应重视神经阻滞术的解剖定位［10］;有些学者认为行HNS阻滞前为了防止病人肌肉受刺激时引起的不适感而使用适当的镇静药(如咪唑安定)，这样对于一些老年病人和小儿就增加了呼吸抑制的风险。笔者长期从事临床工作，总结出颈5椎体横突阻滞法，切实可行，定位明确，操作简单，不需要病人诉说异感，无需突破感、脱空感，避免了电刺激给病人带来的不适感，特别是在行左侧臂丛神经阻滞的过程中，不会伤及胸膜顶和胸导管等结构。

综上所述，颈5椎体横突阻滞法在行臂丛阻滞时，定位方法简单、准确，不需要其他辅助设备，麻醉效果显著，对于初学者或较基层医院是一种安全有效的麻醉方法，值得推广。

［1］赵慧琴，肖胜颖，陆琪宝，等.第六颈椎水平肌间沟复合腋路臂丛阻滞用于断指再植术［J］.中国药物与临床，2010，10(3):339－341.

［2］肖艳英，常业恬.超声引导和神经刺激仪定位在臂丛神经阻滞中的应用比较［J］.医学与哲学，2009，30(9):40 －41.

［3］魏伟，薄栋.颈浅丛加同侧臂丛阻滞用于锁骨骨折内固定［J］.使用骨科杂志，2000，3(6):223.

［4］曹临波，陈慧.改良肌间沟臂丛阻滞在锁骨手术中的应用［J］.宁波医学，1999，2(8):9.

［5］WINNIE AP.Subclavian perivacular technique of brachial prexusblock in:Winnie，ed.Plexus anesthesia［M］.Vol1.New York:Charchicl Livingstone，1984:145.

［6］KOONS PA.The use of the block－aid monitor and plastic intravenous cannules for nerve blocks［J］.Anesthesiology，1962，31:290－292.

［7］PERLAS A.CHAN VW，SCIMONS M.Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulationa volunteer study［J］.Anesthesiology，2003，99(2):429 － 435.

［8］曹俞，鲁开智，陶国才，等.神经刺激仪定位在肌间沟臂丛神经阻滞误入硬膜外腔一例［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(11):397.

［9］李娜，梁敏，周德华，等.神经刺激器引导下全脊麻一例［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(5):411.

［10］易东蔷，陈淑萍.周围神经刺激仪在臂丛阻滞的临床应用［J］.杭州医学专科学校学报，2001，22(6):329－330.