我院100例社区获得性肺炎患者抗菌药物应用分析

欧阳小青，蔡德，魏敦灿(汕头大学医学院第一附属医院，汕头市515041)

社区获得性肺炎(CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。在美国，每年有560万CAP患者，其中110万需进行住院治疗，是第1位的感染性疾病死因。尽管非住院患者的死亡率仅为1%～5%，但住院患者的死亡率达8%～13%，而ICU患者则高达40%，由此造成巨大的医疗支出[2]。国内目前尚缺乏大规模的流行病学调查数据。为了解我院治疗CAP患者的抗菌药物应用情况，笔者对我院2009年的CAP病例进行回顾性分析，以期为抗菌药物的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择我院2009年确诊为CAP且为单病种的患者作为研究对象，共100例。其中，男性49例，女性51例；年龄0.5～82岁(0.5～13岁者19例，14～64岁者71例，≥65岁者10例)。所有患者均符合CAP诊断标准[3]。

1.2 方法

根据“CAP单病种质量控制指标”[4]设计药历，逐一查阅患者的病案资料，并进行记录，记录内容包括:患者的年龄、性别、体重、就诊时体温、吸烟史、影像学检查结果，以及应用抗菌药物的名称、剂型、给药途径、用法用量、用药起止日期、联合用药情况等，结合《CAP诊断和治疗指南》[5]评价我院CAP患者的抗菌药物应用情况。

2 结果

2.1 病原学诊断及抗菌药物应用时机

所有CAP患者中，在首次应用抗菌药物治疗前采集血、痰培养的有47例(占47%)，结果呈阳性的仅有6例(痰培养阳性率为12.8%)，检验到的病原体分别为:白色念珠菌2例，铜绿假单胞菌、酵母样真菌、流感嗜血杆菌、口腔粘胶球菌各1例。入院4 h内接受抗菌药物治疗的有96例(占96.0%)，入院6 h内接受抗菌药物治疗的有2例(占2%)，入院8 h后接受抗菌药物治疗的有2例(占2%)。

2.2 抗菌药物应用情况

所涉及到的抗菌药物有8类54种，治疗过程中因更换药品或联合用药，故共达261频次，其中应用最多的是头孢菌素类，达135频次(占51.7%)，其次是喹诺酮类，共57频次(占21.8%)。CAP患者抗菌药物应用情况统计见表1；头孢菌素类应用情况统计见表2；使用频次列前10位的药品统计见表3。

表1 CAP患者抗菌药物应用情况统计Tab 1Statistics of the utilization of antimicrobial drugs in CAPpatients

表2 头孢菌素类应用情况统计Tab 2Statistics of application frequency of cephalosporin

表3 使用频次列前10位的药品统计Tab 3Top 10 antimicrobial drugs in term of application frequency

2.3 抗菌药物联用情况统计

药物联用的方式以二联用药为主，共91频次(占87.5%)，三联用药有13频次(占12.5%)。二联用药中，头孢菌素类与喹诺酮类联用最为常见，达53频次(占51.0%)，见表4。此外，还出现了2频次头孢菌素类联用及4频次青霉素类与头孢菌素类联用的不合理现象，见表5。

表4 抗菌药物联用频次列前5位的情况统计Tab 4Top 5 combined use of antimicrobial drugs in term of application frequency

表5 抗菌药物不合理联用情况统计Tab 5Irrational combined use of antimicrobial drugs

3 讨论

3.1 病原学诊断

对于CAP患者的诊疗来说，住院24 h内采集血、痰标本进行培养，及在首次抗菌药物治疗前采集血、痰标本培养显得尤为重要。这是因为病原学诊断结果直接关系到抗菌药物的选择，而所选择的抗菌药物又直接影响到CAP的转归。然而，近年来国内、外均报道CAP病原体检测阳性率不高，即使行纤维支气管镜采集标本做细菌培养，痰细胞培养阳性率仍只有31.8%[3]。本次调查结果显示，CAP病原体检测阳性率也只是12.8%。虽然根据病原学检查结果进行针对性治疗可取得事半功倍的效果，但调查结果提示我们，在今后治疗CAP的过程中，只能把病原学检查结果作为治疗过程中的一项参考指标，而不能完全作为选择抗菌药物的依据。

3.2 抗菌药物应用时机分析

Battleman等[6]的一项回顾性研究，分析了609例CAP患者首剂抗菌药物应用时间、首剂抗菌药物应用是否合理与住院时间的关系。结果显示，及时应用首剂抗菌药物的患者与首剂抗菌药物应用时间延迟的患者相比，前者可较快达到临床症状稳定，也可较早出院。因此，我国《CAP指南》中明确指出，首剂抗菌药物治疗应争取在确诊后4 h内应用[7]。本文统计的100例CAP患者中，有96例是在确诊后4 h内应用首剂抗菌药物，有2例是在确诊后6 h内应用，然而仍有2例是在8 h后才接受首剂抗菌药物治疗，这在一定程度上延误了最佳的治疗时机。总的来说，我院对抗菌药物时机的选择基本是合理的。

3.3 抗菌药物应用情况方析

对于住院患者，中华医学会呼吸病学分会提出如下治疗方案[5]:(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)呼吸喹诺酮类；(3)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；(4)头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类。本次调查结果显示，8类抗菌药物中应用最多的是头孢菌素类，占抗菌药物使用频次前10位中的5位，达135频次；其次为喹诺酮类，共57频次；大环内酯类为23频次。在应用头孢菌素的过程中，第3代头孢菌素的应用率最高，共13种，达89频次；第2代头孢菌素的应用频次为28频次。提示我院治疗CAP时选用的抗菌药物基本合理。此外，调查中有1例应用了第4代头孢菌素，提示该患者的用药起点偏高。

本次调查发现，用抗菌药物治疗CAP时大部分都是采用静脉滴注的给药方式，而口服给药的占少数。国外学者[8]认为，CAP住院患者通常是经胃肠道外应用抗菌药物，但这种疗法的价值尚无随机对照予以证实。在意大利，有71%的CAP患者接受静脉注射，而英国和德国不到2%的CAP患者接受静脉注射[9]。谭星宇等[10]的报道显示，我国CAP患者住院期间约75%的时间都在采用静脉滴注的方式用药，平均达11 d。针对以抗菌药物治疗CAP，众多学者[11]越来越重视序贯疗法，由于序贯疗法可在不中断抗菌药物治疗的同时缩短住院或留院观察时间、减少静脉用药时间、降低医疗费用、提早让患者回归社会。而我院100例CAP患者中，仅有43例患者接受序贯疗法，故在今后的治疗过程中还要加大力度推广这一给药方法。

3.4 抗菌药物联用情况分析

本次回顾性调查中，治疗CAP时联合用药共有104频次，以二联为主，共91频次，三联用药有13频次。二联用药中，头孢菌素类与喹诺酮类联用最常见，达53频次，其次为大环内酯类与头孢菌素联用、青霉素类与喹诺酮类联用，各有9频次。头孢菌素、青霉素类等与喹诺酮类联用能产生协同作用，并较少出现耐药菌株，提示联合用药基本合理。此外，有2频次第2代头孢菌素与第3代头孢菌素联用，因其抗菌谱重叠，治疗效果得不到增强，反而会增加不良反应发生率及患者的经济负担；有4频次青霉素类与头孢菌素类联用，青霉素类与头孢菌素类都属于β-内酰胺类药，作用机制相同，后者的抗菌谱比前者广，二者联用不但不能增强治疗效果，反而增加了交叉耐药的可能性，使患者今后的抗菌治疗难度加大，同时也增加了患者的经济负担，造成医疗资源浪费。

总体来看，我院的CAP诊治基本符合“CAP的单病种质量控制指标”，其应用的抗菌药物也基本达到规范化程度，但在品种选择、应用时机及联合用药方面仍存在个别不合理现象，对此医院需进一步加强管理:(1)医师要加强抗菌药物理论学习教育，提高合理用药的自觉性，认识滥用抗菌药物的危害性；(2)要严格掌握用药指征，避免盲目用药、无指征联合用药；(3)加强对抗菌药物合理应用干预，制定符合实际情况的合理应用抗菌药物指南。只有这样，才能有效提高抗菌药物的合理应用率，促进抗菌药物合理应用。

[1]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2005:596-614.

[2]Alves DW，Kennedy MT.Community acquired pneumonia in casualty etiology clinical features diagnosis and management(or a look at the“new”in pneumonia since 2002)[J].Curr Opin Pulm Med，2004，10(3):166.

[3]谭星宇，何权瀛，王月珠，等.362例社区获得性肺炎患者住院费用调查[J].中华医院管理杂志，2002，18(7):413.

[4]卫生部.2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案[Z].卫医管发[2009]38号.

[5]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651.

[6]Battleman DS，Callahan M，Thaler HT.Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization[J].Arch Intern Med，2002，162(6):682.

[7]吴永佩.促进合理用药相关文件释义[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2005:256、257.

[8]Castro GA，Viejo RA，Soler SS，et al.Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial[J].Am J Med，2001，111(5):367.

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[10]谭星宇，何权瀛，赵学红，等.社区获得性肺炎平均住院日影响因素分析[J].中国卫生统计，2002，19(4):230.

[11]王贤杰，冯霞，陈翠玲.左氧氟沙星序贯给药治疗社区获得性肺炎的疗效观察[J].海南医学，2007，18(4):83.