我院对小儿外科围术期抗菌药物应用监管的对比分析

贺林，邓毅，彭毓芳(成都市儿童医院药剂科，成都市610017)

我院是一家儿童专科医院，临床抗菌药物应用率一直较高，虽然在卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》[1](简称《指导原则》)后其应用得到了一定程度的规范，但仍然存在诸多不合理用药问题。为了进一步规范、合理应用抗菌药物，延缓耐药菌的产生，我院以卫生部2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)[2]为契机，结合实际情况，在制定相应实施细则的同时，于2009年12月开始对医院应用的抗菌药物进行全面监控，特别是在加强对小儿围术期预防性应用抗菌药物的监管取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按病历ID号随机抽取我院小儿外科2009年11月－2010年2月的出院病历140份，排除多器官疾患及围术期出现的与手术无关的感染者，所抽取病历各项信息完整，病历全部合格，符合本文调查要求。

1.2 方法

按照统一设计的调查表，记录患儿的基本情况:病历ID号、姓名、年龄、性别、体重、住院时间、手术名称、手术时间等；用药情况:用药时间、选用药物、用法用量、起止时间等；术后情况:相关检查、手术结果、住院费用、药品费用等。根据《指导原则》、“38号文件”及《卫生部处方点评管理规范(试行)》[3]的要求，结合我院相关规定制定“小儿外科围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准”，见表1。

表1 小儿外科围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准Tab 1Evaluation standard for perioperative prophylactic application of antibiotics

2 结果

2.1 一般情况

140例患儿中，12月15日前(监管前)95例，12月15日后(监管后)45例。其中女性43例，占30.7%，男性97例，占69.3%，男女比例为2.26∶1，年龄分布为1 d～12岁。住院时间最长40 d，最短2 d，平均住院时间7.6 d。住院费用平均为4382.6元，其中药品费用平均为827.0元，药品费用占住院费用的18.9%。入院时均有相关血液检查。手术类型:Ⅰ类切口(77例)以疝气、鞘膜积液、睾丸附件扭转等为主，Ⅱ、Ⅲ类切口或感染性疾病(63例)以化脓性阑尾炎、脓肿及各种骨性炎症为主。

2.2 预防性应用抗菌药物情况

2.2.1 抗菌药物应用情况。140例患儿中，139例应用抗菌药物，应用率为99.3%。其中，预防性应用抗菌药物77例(监管前47例，监管后30例)，占55.4%，治疗性应用抗菌药物62例，占44.6%。预防性应用抗菌药物种类有:头孢菌素类(98例)，包括头孢替唑钠(第1代头孢菌素)、头孢美唑钠(第2代头孢菌素)、头孢噻肟钠(第3代头孢菌素)；β-内酰胺类，包括氨曲南(21例)；青霉素类(20例)，包括苯唑西林钠、阿莫西林钠/克拉维酸钾、替卡西林钠/克拉维酸钾。抗菌药物应用一般情况统计见表2。

表2 抗菌药物应用一般情况统计Tab 2General information of antibiotics use

2.2.2 应用合理性。①给药时机:监管前47例手术患儿中术前＞2 h给药11例，术后给药36例，而术前＜2 h给药2例，仅占4.3%。监管后所有预防性用药均做到术前0.5～2 h给药，见表3。②给药疗程:监管前所有患儿应用抗菌药物均跨越整个住院期。监管后30例Ⅰ类切口患儿均应用了抗菌药物，其中9例应用抗菌药物时间＜48 h，占30%。

表3 预防性应用抗菌药物监管前、后应用合理性对比Tab 3Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics before and after supervision

3 讨论

经对所调查病例进行χ2检验可知，我院加强对围术期抗菌药物应用监管后，在给药时机、药物种类选择及给药疗程等方面均有很大改善，但无指征预防用药情况依然严重，说明行政手段对规范临床用药行为起到了一定的作用，但仍需要进一步加强。

《指导原则》及“38号文件”均未明确儿童尤其是幼儿是否具有“高危因素”。由于儿童及幼儿较成人有更多的感染机会或途径(如无控制的大小便、依从性较差等)，我院结合实际情况，将《指导原则》和“38号文件”中提到的“预防用药特殊情况可延长至48 h”引入院内制定的相关规定，将预防用药时间规定为≤48 h。

围术期预防性应用抗菌药物的目的是预防手术部位而非其他部位感染，可能引发手术部位感染的病原菌主要是金黄色葡萄球菌，所以应选择抗革兰阳性菌的第1代头孢菌素类药[4]。而本次调查的140患儿中，有21例选择了主要抗革兰阴性菌的氨曲南，其中18例是出于预防目的，显然不合理，因为没有证据(如我院细菌室提供的病原菌分布)表明外科可能引起感染的病原菌主要是革兰阴性菌，所以不可选用这样的药物。

围术期预防性应用抗菌药物在很多医疗机构都或多或少存在一些问题。近年来由于卫生部及医院管理者的重视，这种不合理现象得到了一定程度的纠正，但仍未得到根本解决，因此建议:(1)充分发挥医院药事管理委员会的指导和监督作用，将《指导原则》和“38号文件”及医院相关规定落到实处；(2)加强对医务人员的合理用药培训，从根本上改变医师长期以来固有的用药习惯，同时强化处方点评制度，并适当辅以行政处罚手段；(3)进一步落实和加强临床药师进临床制度，让临床药师参与临床，与医师共同制订用药方案，协助临床医师提高合理用药水平；(4)联合药敏实验室，建立、健全抗菌药物临床应用预警机制。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3]卫生部.处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发[2010]28号.

[4]智勇刚，张永军，彭曦，等.围术期抗菌药物预防性应用的干预研究[J].中国药房，2010，21(22):2035.