药学干预前后我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比较

董杰，刘振娥，陈鹏(.首都医科大学燕京医学院附属大兴区人民医院临床药学室，北京市0600；.首都医科大学燕京医学院附属大兴区人民医院院感科，北京市0600)

为了更好地落实卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(简称《通知》)[1]，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，加强围术期预防用抗菌药物管理和提高合理用药水平，达到安全、有效、经济用药目的和降低医院药品费用所占比例，我院依据《通知》制定了《围术期合理应用抗菌药物评价标准》，对抗菌药物的给药时机、品种、术后用药时限等作了规定，并制定了具体罚则。由临床药师于2010年8月开始每月调取全部Ⅰ类切口手术患者病历，对抗菌药物应用及合理性进行评价，对不合理应用抗菌药物的医师及科室主任予以经济处罚并在医院局域网通报。现笔者调取我院2010年经药学干预前、后的Ⅰ类切口手术患者病历，对患者围术期抗菌药物的应用情况进行对比分析，以了解我院实施药学干预前、后抗菌药物的应用情况。

1 资料与方法

在我院2010年3－7月(干预前组)和2010年8－12月(干预后组)Ⅰ类切口手术患者中各选取200例。包括结节性甲状腺肿、乳房良性肿瘤、单侧腹股沟直疝、骨折内固定装置取出术、人工晶体植入术5种手术，每种各40例。人工晶体植入术患者年龄60～75岁，其余4种手术患者年龄20～55岁。患者均无药物过敏史及糖尿病史，男女不限。Ⅰ类切口手术一般不需预防用抗菌药物，确需应用时要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法按《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)规定，术前0.5～2 h内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量＞1500 mL时，术中可给予第2剂；总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h，标准见表1。考察抗菌药物应用时间、费用、种类与频次，抗菌药物联用情况及用药合理性评价等。所有数据资料采用χ2检验。

2 结果

实施药学干预前、后抗菌药物应用时间统计见表2；实施药学干预前、后药品费用统计见表3；实施药学干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计见表4；实施药学干预前、后使用频次最高的前10位药品统计见表5；抗菌药物联用情况及用药合理性评价见表6。

表1 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用评价标准Tab 1The evaluation criterion of perioperative application of antibacterials in typeⅠincision operation

表2 实施药学干预前、后抗菌药物应用时间统计Tab 2Duration of antibacterials use before and after pharmaceutical intervention

表3 实施药学干预前、后药品费用统计Tab 3Costs of antibacterials before and after pharmaceutical intervention

表4 实施药学干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计Tab 4Category and frequency of antibacterials before and after pharmaceutical intervention

由表2可见，干预前组术前0.5～2 h用药者149例，术前＞2 h用药者35例，术前未用术后用药者16例；干预后组术前0.5～2 h用药者194例，术前＞2 h用药者3例，术前未用术后用药者3例。干预后组较干预前组在术前0.5～2 h应用抗菌药物比例有所提高(由74.5%提高到97.0%)；而术前＞2 h应用及术前未用术后应用情况，干预后组较干预前组明显降低，分别由17.5%和8%下降至1.5%和1.5%。药学干预前、后Ⅰ类切口手术病例在给药时机选择上，存在明显差异(P＜0.05)。干预前组应用抗菌药物时限＜48 h者25例，＞48 h者175例；干预后组应用抗菌药物时限＜48 h者188例，＞48 h者12例。用药时限＜48 h干预后组较干预前组明显提高(由12.5%提高到94%)，而48 h后仍应用抗菌药物的比例干预后组较干预前组明显下降(由87.5%下降到6%)。干预前、后用药时限经χ2检验，P＜0.05，表明干预前、后术后给药时限比较有统计学意义。干预后组平均用药时间较干预前组下降较明显，由4.5 d下降为1.8 d。

表5 实施药学干预前、后使用频次最高的前10位药品统计Tab 5Top 10 antibacterials in the list of DDDs before and after pharmaceutical intervention

表6 抗菌药物联用情况及用药合理性评价(n，%)Tab 6The information of combined use of antibacterials and the rationality evaluation of drug use(n，%)

由表3可见，干预后组与干预前组比较，平均药品费用及平均抗菌药物费用均有较大幅度的下降。

由表4可见，干预前组中有第3代头孢菌素、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类、硝基咪唑类，这几类占17.0%，但干预后组无应用上述药物的病例；干预前组无应用第1代头孢菌素的病例，干预后组应用第1代头孢菌素者有27例；干预后组应用青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类的比例与干预前组比较均下降；应用第2代头孢菌素的比例大幅增加，由干预前的28.5%上升至干预后的44.0%；干预前组无应用其他类抗菌药物的病例；干预后对β-内酰胺类过敏者，全部选用了克林霉素，符合《指导原则》规定。

由表5可见，有11例应用克林霉素。经过干预围术期抗菌药物种类的选择更趋合理。同时，以第2代头孢菌素为代表的头孢呋辛在干预后组所占比例有较大幅度的提高，由21%提高到41.5%。干预后组抗菌药物的应用加入了针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌敏感的头孢唑林和头孢拉定，且未应用第3代头孢菌素(头孢曲松)和抗厌氧菌药(奥硝唑)。根据本次调查的术种表明，药物选择是合理的。

由表6可见，干预前组合理用药者16例，不合理用药者184例；干预后组合理用药者188例，不合理用药者12例，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表明通过干预，极大地提高了Ⅰ类切口手术预防用药的合理性。干预前组二联用药者12例，干预后组无二联用药情况，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表明通过干预，医师提高了对联合用药指征的把握。

3 讨论

3.1 给药时机及给药时限

《指导原则》规定，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏器、异物植入，高龄和免疫缺陷者等高危人群时才考虑预防用药[2]。外科预防用药如果不论手术大小、性质、切口有无细菌感染均给予抗菌药物，极易产生耐药菌及二重感染。如果某些病例不遵循药动学特征给药，将很难达到抗感染的目的[3]。本次调查发现，我院干预前组和干预后组所有病例均应用了抗菌药物，为防止术后发生感染和减少医患纠纷，在预防用药方面存在用药指征较宽的问题。抗菌药物预防应用时间是关键，适时给药可使其以有效浓度进入手术部位，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后手术部位感染的风险[4]。在术前0.5～2 h内(万古霉素、克林霉素为2 h[5])给药，可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度[6]，过早或过迟均失去了预防切口感染的作用。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不得超过24 h，个别情况可延长至48 h。由表2可见，本次调查的平均用药时间干预前组为4.5 d，干预后组为1.8 d，干预后围术期平均用药时间明显缩短。研究表明，外科预防用药采用手术日术前1次给药，术中或术后再给药1次或2次的方法，可获得良好的预防效果，既提高了用药的安全性、减少了抗菌药物的毒副作用，又降低了患者的医疗费用、减轻了医务人员的工作量。检查中发现，干预后应用抗菌药物仍多数为48 h，使用时间相对较长，需进一步规范。自我院实施药学干预后，临床药师定期组织对手术科室临床医师的药学培训，以讲课为主，辅以课后的医师药师面对面研讨形式。使其提高了对预防性应用抗菌药物给药时机及给药时限的认识，增强了临床医师认真贯彻《指导原则》的认识，真正发挥了抗菌药物预防感染的作用。

3.2 抗菌药物选择

抗菌药物的选择需要视预防目的而定，对本次调查的术种，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌敏感的抗菌药物，如头孢唑林或头孢拉定；原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂；选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种，以第1、2代头孢菌素比较符合上述条件。

第3代头孢菌素、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂作为Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物级别过高；氨基糖苷类可抑制乙酰胆碱的释放，并与钙离子络合，促进神经肌肉接头的阻滞作用，乙醚、地西泮、肌松剂与氨基糖苷类合用可致神经-肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹，所以对进行手术麻醉或术后恢复期的患者应慎用氨基糖苷类药，不宜使用氨基糖苷类药作为手术预防用药；硝基咪唑类抗厌氧菌作用较好，但通常涉及口腔、下消化道、阴道易被厌氧菌污染的手术，对其他部位手术特别是Ⅰ类切口手术一般无须联用硝基咪唑类预防感染。

氟喹诺酮类耐药率较高，且氟喹诺酮类药因静脉刺激症状和中枢系统反应，不宜快速静脉滴注，不能满足预防用药术前快速短时间滴注完毕、迅速达到有效血药浓度的要求，不宜作为Ⅰ类切口手术预防用药。《通知》规定，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定，严格控制氟喹诺酮药作为外科围术期用药；大环内酯类为抑菌剂，预防用药需应用杀菌剂，预防用药选择不合理。

我院针对围术期抗菌药物选择不合理问题，采取了对临床医师进行培训、面对面讨论沟通等形式，结果取得了一定成效，但仍有部分病例选药欠合理。针对这种情况，经与院感科联合，每月初调取上月所有Ⅰ类切口手术患者病历，对其给药时机、用药时限、药品种类进行检查，对检查结果中给药时机不合理、超出48 h用药及选药不合理的医师实行经济处罚，并进行网上公示。通过此举，使医师认识到围术期合理使用抗菌药物的重要性，提高了我院围术期抗菌药物使用的合理性，降低了患者的药品费用。

3.3 联合用药

Ⅰ类切口手术主要预防感染的病原菌为皮肤常见的葡萄球菌，不存在细菌混合感染，所以无需联合用药。随意联用抗菌药物，不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应，还易增加细菌耐药性和造成浪费。统计发现，我院干预前组12例联合用药均是β-内酰胺类+硝基咪唑类(奥硝唑)。选用奥硝唑可能与临床医师对厌氧菌感染较重视有关，但《指导原则》指出Ⅰ类切口手术不应联合用药，所以干预前联用抗菌药物是不合理的，今后应加强抗菌药物联合应用的管理与规范。

滥用抗菌药物是一个较普遍且严重的医疗问题。我院自2006年5月以来，通过加强对医师的处方管理，让临床药师参与合理用药管理，与医务科、院感科配合，在配药、发药环节严控大处方、不合理处方、错误处方等，并加强围术期抗菌药物应用管理，特别是Ⅰ类切口手术患者抗菌药物应用种类、用药时限等管理，取得了一定成效。

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.

[3]景丽，曾仁杰，赵晓丹.230例围术期患者预防性应用抗菌药调查与分析[J].中国药房，2004，15(4):228.

[4]殷立新，张志清，王淑梅，等.1076例围术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(11):995.

[5]程迎秋，崔德健，黎占良.抗菌药物研究进展与临床合理应用——抗感染治疗合理用药专家圆桌会议纪要[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(3):194.

[6]郭淑玲，白小玲，覃正碧.体外循环围术期抗菌药物使用回顾性分析[J].药物流行病学杂志，2007，16(5):187.