我院94例冠心病患者二级预防用药调查分析

邹少华，孙海燕，林荣强，程海兴(山东烟台市毓璜顶医院，烟台市264000)

冠心病(CHD)二级预防是指采取某些有效措施对已确诊的CHD患者进行治疗，以防止或减少急性冠脉事件(包括急性心肌梗死(AMI)、不稳定型心绞痛和冠脉性猝死)的发生[1]。做好有效的CHD二级预防不仅能挽救患者的生命，而且可节约大量用于健康保健的费用。CHD二级预防的主要措施是优化药物治疗方案和教育患者改变生活方式。抗血小板药、β受体阻滞药、调脂药(他汀类)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体抑制剂(ARB)被大量循证医学试验证实，可明显减少心血管事件的危险性，已成为CHD二级预防的基本用药[2]。本文主要调查我院出院CHD患者规范化二级预防药物治疗情况，以促进“CHD二级预防指南”(简称“指南”)在临床中的有效实施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

病例资料来源于我院2009年7－10月心血管内科Ⅰ、Ⅱ病区出院确诊的CHD患者。

1.2 病例选择标准

CHD确诊条件为:①根据典型的临床症状、心电图改变以及心肌酶学的酶谱变化而确诊的AMI或陈旧性心肌梗死(OMI)；②经心电图证实有明确的心肌缺血的典型心绞痛发作史；③冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄病变并有心肌缺血的心电图表现。

1.3 方法[3]

通过查阅病历，记录患者的基本资料及入院时的血压、血脂及在院内的服药情况等。通过每3月1次门诊随访、电话随访、调查问卷的形式，调查患者在出院1年内服用抗血小板药阿司匹林和(或)氯吡格雷、β受体阻滞药、调脂药(他汀类)、ACEI和ARB的应用情况，并进行统计、分析。

2 结果

2.1 患者的基本情况

共收集患者资料94份，其中男性患者55例，女性患者39例，年龄43～89岁，平均(69.30±11.36)岁。CHD包括AMI患者23例、不稳定性心绞痛患者48例、OMI患者15例、心力衰竭患者23例。所收集的患者中，并存高血压者58例(61.70%)，并存糖尿病者26例(27.66%)。CHD二级预防用药情况:抗血小板药、β受体阻滞药、调脂药(他汀类)、ACEI和ARB。

2.2 抗血小板药应用情况

患者服用阿司匹林的比例为95.74%(90/94)，应用剂量均为每日100 mg。4例(4.26%)未应用阿司匹林，其中1例因胃肠道出血停药，1例应用了华法林，2例应用了氯吡格雷。

2.3 β受体阻滞药应用情况

患者服用β受体阻滞药的比例为52.13%(49/94)，均为美托洛尔。未应用的有45例(47.87%)，其中26例有应用禁忌；19例无禁忌，其中10例因依从性差不愿服药，9例因经济原因不愿服药。β受体阻滞药应用禁忌情况统计见表1。

表1 β受体阻滞药应用禁忌情况统计Tab 1The contraindication of β blocker

2.4 调脂药(他汀类)应用情况

患者服用调脂药(他汀类)的比例为90.43%(85/94)，未应用的有9例，其中1例有应用禁忌(患者天门冬酸氨基转移酶(AST)≥120 IU·L－1)，3例因依从性差未服药，5例因经济原因未服药。

2.5 ACEI或ARB的应用情况

患者服用ACEI或ARB的比例为61.70%(58/94)，其中CHD合并高血压患者的应用比例为68.97%(40/58)，CHD合并糖尿病患者的应用比例为69.23%(18/26)，CHD合并心力衰竭患者的应用比例为56.52%(13/23)；未应用ACEI或ARB的患者有36例(38.30%)，其中4例因血压过低(收缩压≤90 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa))而未应用，另外32例无应用禁忌，其中11例因依从性差未服药，21例因经济原因未服药。

2.6 药物联用情况

只应用1种药物的患者比例为2.13%(2/94)，二药联用的比例为26.60%(25/94)，三药联用的比例为42.55%(40/94)，四药联用的比例为30.85%(29/94)。药物联用情况统计见表2。

表2 药物联用情况统计Tab 2The condition of drug combination

3 讨论

坚持用药是保证长期疗效的关键。我院CHD患者绝大部分服用阿司匹林和调脂药，少部分未应用是由于存在用药禁忌，如胃肠道出血、AST升高(≥120 IU·L－1)等，提示住院患者应用阿司匹林和调脂药是规范的。其中，阿司匹林作为CHD防治的主要药物已深入人心，得到广大CHD患者的认同。阿司匹林的临床有效剂量范围为75～162 mg，住院患者阿司匹林的用量均在有效剂量范围内(100 mg)，提示阿司匹林的院内剂量是充分的。调查数据显示，我院住院患者服用β受体阻滞药(52.13%)和ACEI或ARB类(61.70%)药远未达到要求和期望。如ACEI类药，CHD合并高血压病、糖尿病、心力衰竭都是这类药的强适应证，在CHD治疗及2006年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)CHD合并二级预防指南中作为Ⅰ(A)类推荐。而在此次调查中，CHD合并高血压的患者应用ACEI的比例为68.97%(40/58)，CHD合并糖尿病的患者应用ACEI的比例为69.23%(18/26)，CHD合并心力衰竭的患者应用ACEI的比例为56.52%(13/23)；β受体阻滞药有19例患者无禁忌证却未应用。4类心血管保护药的获益呈现相加性。不管患者原来接受其中的任何3类药，加用第4类药后都可进一步降低心血管事件的危险性。本研究中，3类药联用的不到1/2(仅为42.55%)，4类者类药联用的仅为30.85%，多数患者难以获得联合用药所带来的累加效益。

部分患者因用药依从性差未用药，主要原因包括:(1)药品费用高。CHD二级预防药物治疗方案每日需花费15元左右，可见经济原因已成为患者用药依从性差的主要原因。(2)缺乏用药知识。有的患者认为需要服用的药品太多，有的担心药品说明书上的不良反应而不愿长期用药。(3)缺乏对CHD的了解。有的患者认为有症状才需用药，无症状时就可停止用药或减少用药。因此，医师和药师要向患者宣传CHD二级预防知识，解释药品不良反应及解决办法，以提高患者对CHD二级预防用药的了解，纠正错误观念，消除疑虑。

现有的资料已充分证实二级预防对降低CHD死亡率的重要作用[4]，但现阶段，有效的治疗指南在临床实践中并没有得到很好的应用。因此，还需加强CHD二级预防用药宣教，提高患者的规范化治疗意识，缩小临床实践与指南的差距。

[1]张国平.冠心病二级预防中的调脂治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2002，10(5):304.

[2]胡大一，孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志，2007，46(6):442.

[3]王穗琼，廖广仁，赖伟华，等.冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房，2008，19(11):874.

[4]Grol R.Implementation of evidence and guidelines in clinical practice:a new field of research Int[J].J Qual Health Care，2000，12(6):455.