不同浓度舒芬太尼复合七氟醚全麻用于乳腺肿块切除术的临床观察

袁红梅，徐世琴，沈晓凤#(1.南京大学医学院，南京市10093；.南京医科大学附属南京妇幼保健院，南京市10004)

近年来，随着乳腺肿块切除术的日益增多，对麻醉的要求越来越高。以往乳腺良性疾病手术一般是在异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉下完成，由于氯胺酮可控性差，术后患者苏醒慢，苏醒期患者躁动频繁，精神症状发生率高。氯胺酮麻醉苏醒期约5%～45%患者伴有精神激动和幻觉征象，如谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱和肢体乱动等[1]。本文通过观察持续静脉输注不同浓度舒芬太尼复合吸入七氟醚对择期乳腺肿块切除手术的麻醉效果，旨在探讨最适合的舒芬太尼浓度。

1 资料与方法

1.1 产妇选择

选择我院2010年6－12月择期行乳腺肿块切除手术患者60例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，18～60岁，45～80 kg，通过设计随机程序分为A、B、C组，各20例。麻醉诱导时静注舒芬太尼0.3 μg·kg－1，维持则分别相应持续输注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。排除高血压、糖尿病、甲亢、妊娠和肝肾功能不全等患者，术前不用阿片类药。

1.2 麻醉方法

患者入室，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)及吸入麻醉药浓度。开放静脉，麻醉诱导静注咪唑安定0.03 mg·kg－1、舒芬太尼0.3 μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1，喉罩插入后，机械通气，七氟醚2%，初始吸入气流量6 L·min－1，调整七氟醚吸入浓度，使脑电双频指数(BIS)≤60，PetCO230～35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。舒芬太尼稀释至l μg·mL－1，3组分别恒速持续输注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。术中根据血流动力学指标调整用药。体动或有吞咽动作时，升高七氟醚浓度。缝皮时，停吸七氟醚，静注氟比洛酚酯50 mg镇痛，自主呼吸恢复且能应召睁眼时拔除喉罩，送至麻醉恢复室。术后2 h对患者进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，如＞3，则肌注哌替啶50 mg；如恶心、呕吐、则静注恩丹西酮4 mg。

1.3 观察项目

记录诱导前(t1)、喉罩插入时(t2)、切皮时(t3)以及手术结束时(t4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、BIS，手术结束时记录患者自主呼吸恢复、喉罩拔出、呼之睁眼、定向力恢复时间。术后24 h随访，包括术中知晓、恶心、呕吐、麻醉满意度等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件建立数据库，并进行统计分析。统计分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

3组患者的年龄、性别、体重、手术方式及麻醉时间比较差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 麻醉效果

所有病例均顺利完成，无严重并发症。

2.3 术中MAP和HR的变化

3组血流动力学变化见表1。

表1 3组血流动力学变化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

表1 3组血流动力学变化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

与C组比较:＊P＜0.01vs.group C:＊P＜0.01

指标MAP/mmHg HR/(次/min)BIS组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组t188.5±13.989.6±8.386.5±6.382.8±8.680.5±2.581.1±0.293.6±0.492.3±3.592.5±6.2 t298.2±19.684.4±15.489.8±12.587.5±8.3＊81.1±3.0＊66.6±2.358.6±0.857.3±6.555.2±4.2 t383.4±16.776.7±13.377.6±12.686.9±7.8＊82.2±1.2＊69.3±2.351.2±2.152.5±5.252.2±2.5 t479.1±15.373.9±13.478.7±12.688.2±3.9＊85.2±2.2＊65.1±0.168.7±1.565.9±8.262.2±7.2

由表1可见，3组MAP和HR随着舒芬太尼剂量加大呈轻微下降趋势，3组MAP比较差异无统计学意义，B组和A组的HR比较差异也无统计学意义，C组HR减慢者较B组增多，有3例需要阿托品治疗，B组与C组HR比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 麻醉恢复及术后镇痛

2.4.1 麻醉恢复时间、自主呼吸恢复时间、唤醒时间及拔喉罩时间。3组麻醉恢复期情况比较见表2。

表2 3组麻醉恢复期情况比较(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

表2 3组麻醉恢复期情况比较(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

与C组比较:＊P＜0.05vs.group C:＊P＜0.05

组别A组B组C组例数202020自主呼吸恢复时间10.6±4.7＊10.1±4.5＊19.8±3.6定向力恢复时间19.6±5.3＊17.3±4.7＊22.1±5.6唤醒时间14.8±5.3＊15.4±5.6＊21.3±6.1拔喉罩时间16.5±5.8＊17.6±6.0＊21.9±6.2

由表2可见，A组和B组的差异无统计学意义，2组均比C组缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组有2例在停七氟醚之前恢复了自主呼吸，其中l例于停七氟醚前10 min恢复了自主呼吸。C组有l例于麻醉结束28 min后才恢复自主呼吸。

2.4.2 术后镇痛及不良反应。3组麻醉恢复期不良反应情况比较见表3。

表3 3组麻醉恢复期不良反应情况比较(n，%)Tab 3Comparison of adverse drug reactions of 3 groups in recovery period(n，%)

由表3可见，术后恶心、呕吐的发生率各组接近，B组与A组比较差异无统计学意义，C组恶心、呕吐的发生率较B组高，差异无统计学意义(P＞0.05)，应用恩丹西酮后均缓解。3组均没有人发生术中知晓，麻醉效果满意。

3 讨论

目前对于创伤小的乳腺手术，如乳腺肿块切除术、副乳切除术、乳腺区段切除术等，手术时间短，对肌松要求较低，但对镇痛要求较高，苏醒要快。乳腺肿物切除术多采用静脉麻醉，但需要静脉麻醉药镇痛完全。舒芬太尼起效迅速，镇痛效果强，可控性好，常复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于麻醉诱导与维持[2]。七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，其优点是麻醉诱导迅速、刺激小、溶解度低，有较好的血流动力学稳定性[3]。本试验中，以0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1的速度持续输注舒芬太尼，复合吸入七氟醚，用于乳腺肿块切除术，麻醉过程平顺，术后恢复快。喉罩插管过程中，尽管患者血流动力学变化组间比较差异无统计学意义，但0.2 μg·kg－1剂量组有4例患者出现了明显的血压升高，而其他2组则没有，故舒芬太尼用量不应低于0.2 μg·kg－1·h－1。Meaudre等[4]推荐七氟醚吸入诱导麻醉时，舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1可安全地用于气管插管，且心血管反应小，与本研究相似。此外，舒芬太尼用量增加，也会导致麻醉恢复延迟，舒芬太尼的镇静作用比芬太尼强，所以能很好地满足手术需要。BIS是近年来用于临床麻醉深度监测的技术。一般认为，临床BIS≥70属于清醒，60～65为镇静或浅麻醉，40～60为临床麻醉状态[5]。由BIS值变化先于心率和血压波动，更能如实地提示麻醉深度的变化，可为预防术中知晓提供参考[6]。本试验结果显示，从喉罩插入到乳腺肿块切除，BIS值均稳定在60以下，说明3种方法均能维持足够的麻醉深度。术中，A组有2例患者出现体动，1例需要调整七氟醚浓度，但所有体动的患者均无术中知晓，提示体动可能与知晓无关，而与皮层下或脊髓反射更相关。开始缝皮时关闭七氟醚，缝合完毕即以高流量(6 L·min－1)纯氧来快速冲洗病人及回路里的残余麻醉药。缝合伤口大约需要5～10 min，A、B组在手术结束时大都恢复了自主呼吸，但C组自主呼吸和应召睁眼明显延迟，致使拔喉罩延迟，提示应调整舒芬太尼的剂量。本研究的不足之处是未进行舒芬太尼的血药浓度监测，有待进一步探讨。

综上所述，持续静脉输注舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1复合吸入七氟醚应用于择期乳腺肿块切除术，麻醉效果好，简单易行，深度易控，血流动力学稳定，苏醒迅速彻底，副作用少，适合临床推广应用。

[1]陈肖，丁娴，邹军.患儿的性格、心理状态对氯胺酮麻醉苏醒期精神症状的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(2):132.

[2]刘礼胜，张兴安，邵体栋，等.麻醉诱导期间靶控输注舒芬太尼对丙泊酚镇静作用的影响[J].中国药房，2010，21(16):1469.

[3]吴新民，邓小明，黄文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的随机、开放、多中心、阳性对照临床研究[J].临床麻醉学杂志，2007，23(9):709.

[4]Meaudre E，Boret H，SuppiniA，et al.Sufentanil supplementation of sevoflurane during induction of anaesthasia:a randomized study[J].Eur J Anesthesiol，2004，21(10):793.

[5]裴丽坚，王波，黄宇光.脑电双频谱指数监测提高麻醉管理及全麻苏醒质量Meta分析研究[J].中华麻醉学杂志，2006，26(10):880.

[6]阳红卫，钟涛，郭曲练.吸入七氟醚与丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉在全胃切除手术中的比较[J].临床麻醉学杂志，2009，25(5):373.