Duke评分与冠心病介入治疗效果相关性研究

刘林强 王 玲 杨晓亭

（山东省平度市人民医院心内科，山东 平度 266700）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD，简称冠心病）是目前我国心血管疾病中发病率较高、造成患者死亡的主要原因[1]。冠心病的治疗方法目前临床上主要采取单纯药物、药物+PCI、药物+CABG，对于某个具体患者采取何种治疗手段，往往不同的医生有不同的意见。平板运动试验是临床最常用无创检查方法之一，由平板运动试验得出的Duke评分被2007中国《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》推荐为不典型的可疑稳定型心绞痛患者的一项“非常有用”的辅助诊断方法，并建议利用Duke评分对冠心病患者进行危险分层[2]。2006年欧洲心脏病协会公布的《稳定型心绞痛指南》中也指出，平板运动试验的Duke评分是一个很好的评分方法，可以预测有无冠心病及其严重程度，并且可以评估冠心病患者的预后[3]。

本文对平度市人民医院2008年11月至2010年6月间首次接受择期PCI患者，进行为期一年的临床观察，对比不同Duke评分患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月至2010年6月我科共成功进行择期首次PCI患者101例，所有患者术前行运动平板检查，计算Duke评分，并按评分不同进行分组。术后1年所有患者常规进行随访，随访内容包括：再发心绞痛、运动时间延长、生活质量改善以及干预血管相关心肌梗死、PCI后新出现的心力衰竭、靶血管再次血运重建、卒中、冠心病死亡、其他原因导致的死亡、需紧急输血的大出血、支架内血栓（肯定、可能、不能除外）、肾功不全（Cr≥265μmol/L）。

1.2 活动平板试验

仪器采用美国M-900型运动平板仪，行症状限制性活动平板试验，运动量采用Bruce方案[4]进行。Duke评分=运动持续时问-（5×ST段偏移）-（4×平板运动心绞痛指数）。平板运动心绞痛指数判定：无心绞痛为“0”；运动过程中出现典型心绞痛为“1”；因心绞痛而停止运动为“2”。运动诱发的ST段偏移是指任一导联上的最大ST段净偏移。分为低度风险组（Duke评分≥+5），中度风险组（-10≤Duke评分≤+4），高度风险组（Duke评分≤-11）[5]。

2 结 果

2.1 两组临床基本情况比较

低危组50（男36，女14）例，平均年龄（62.4±8.7）岁；中、高危组51（男34，女17）例，平均年龄（61.8±10.8）岁，平均年龄经t检验2组差异无统计学意义（P＞0.05），其他基本情况经u检验证实差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者PCI术后1年随访情况比较

Duke评分低危组较中、高危组再发心绞痛、运动时间延长、生活质量改善疗效明显（P＜0.05），特别自觉生活质量改善方面中、高危组较低危组有极显著差异（P＜0.005）。而干预血管相关心肌梗死、PCI后新出现的心力衰竭、靶血管再次血运重建、卒中、冠心病死亡、其他原因导致的死亡、大出血、支架内血栓、肾功不全对比两组无差别。尽管这部分指标中，中、高危组较低危组发生率明显高，但并未有统计学意义。两组疗效随访指标见表2。

3 讨 论

冠心病是中国目前主要的健康杀手之一。统计数据显示，每年每105例死亡患者中就有42例患者死于冠心病。值得关注的是，中国的冠心病发病率近年来呈逐年增长趋势。冠心病介入治疗是冠心病治疗手段之一，是近几年发展起来的治疗方法。我国PCI例数在近年来呈现了加速发展的势头，近五年来，平均每年增长约30%～ 40%。第1次全国冠心病介入治疗病例注册登记（NCIR）收集1984年至1996年12年间51所医院的病例仅6213例；第2次NCIR收集到1997年至1998年共75所医院的病例也仅8725例；第3次NCIR收集1999年至2001年共112所医院的病例达到了36098例。2004年完成PCI约50000例，2005年中国大陆700余所医院共完成PCI接近10万例，比2004年增加了近1倍。到2006年则超过了10万例，达到112580例。2007年30个省（区、市）的1078所医院完成了144673例。

介入治疗是一种较为先进的治疗技术，但先进并不等于所有人都适合。首先这项治疗的风险很大，很多并发症都将直接危及患者的生命；其次费用巨大，一次手术动辄数万元到十多万元不等，对于我们这样一个经济尚不发达的发展中国家来说，如此大的医疗费用支出对医保机构及个人都不堪承受。现有大量临床研究证实，对大多数冠心患者单纯药物治疗就是最佳治疗方案，只有高危患者才能从介入治疗中受益。常见的稳定型心绞痛患者行介入治疗仅能缓解心绞痛症状，不能减少死亡，不能减少心肌梗死发生，不能延长寿命。

表2 两组患者疗效指标比较

运动平板检查是反映心肌水平缺血缺氧状况的无创检查，而冠状动脉造影是显示冠状动脉二维平面病变情况的有创检查。有的患者尽管冠状动脉造影见血管狭窄很严重，但由于造影不能显示直径0.5mm以下的侧支循环，明明狭窄血管供血区通过侧支循环已获得了充分的血供，造影却不能显示，我们若对这样的狭窄病变进行干预，已没有任何意义，当然患者临床症状及长期预后也不会改善。相反的情况，由于造影层面选择的不合适，或微循环障碍，有些造影看似狭窄不重的病变，由于无有效侧支供血，心肌细胞可能已处于严重缺血状态，而冠状动脉造影却无法显现。当然上面这些情况已可通过冠状动脉血流储备测定进行纠正，但后者为有创检查，且价格昂贵，目前还不能在临床上广泛开展。

运动平板检查操作简单[6]，对患者几乎无任何创伤。大量研究已经证实[7,8]，与运动时ST段改变和代谢当量等指标相比，DTS在评价冠心病患者预后上价值更大，准确性更高。我们若对拟行冠心病介入治疗患者用Duke评分进行筛选，将部分低危患者筛出，指导这部分患者接受药物治疗，既降低了风险，又节省了大量的医疗资源，值得在临床上推广。

[1]Mackay J,Mensab G.The Atlas of Hcart Disease and Stroke 2004[EB/OL].World Health Organization；http://www.euro.who.int/.Nov 3,2004.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):195-206.

[3]The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Guidelines on the management of stable angina pectof i s[J].ESC Guidelines,2006,20(1):6-24.

[4]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1998:90-94 .

[5]Kwok JM,Miller TD,Hodge DO,et a1.Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(9):1475-1481.

[6]Liao L,Smith WT,Tuttle RH,et al.Prediction of death and nonfatal myocardial infarction in high-risk patients:a comparison between the Duke Treadmill Score,peak exercise radionuclide angiography,and SPECT perfusion imaging[J].J Nucl Med,2005,46(1):5-11.

[7]Mach F,Schondeck U,Fabunmi RP,et a1.T lymphocytes induce endothelial cell matrix metalloproteinase expression by a CD40L-dependent mechanism:implications for tubule formation [J].Am J Pathol,1999,154(1):229-238.

[8]布朗威E.心脏病学——心血管内科学教科书[M].7版.陈灏珠,主译.北京:人民卫生出版社,2007:1062.