农村社区卫生服务构抗生素使用情况分析及探讨

刘力静

（北京市通州区徐辛庄卫生院，北京 101119）

社区医院作为基层医院，担负本辖区社区居民的基本医疗、保健、宣教等服务。且常作为首诊医院，尤其响应政府提出“小病在社区解决”的倡导。以往医院的补偿机制不完善，实行事业单位企业管理，“以药补医”的机制在医院里发挥着很重要的作用，部分医师过于追求经济效益而忽视了社会效益。从2006年12月25日起，全市2600家社区正式开始实施常用药品零差率销售，徐辛庄卫生院也包括在内。实施后，医师不会再为医院收入、病床使用率等烦恼。医院的门诊就诊量较前有了大幅提高。特别是有了农村合作医疗这一保障方式，农民有了经济基础做保障，通过居民健康体检，健康教育等工作实施，健康意识也有所提高。基层医疗服务医师作为他们的健康守护者，深感自己的责任重大。提高业务水平是每个基层医务工作者所面临的最主要问题。抗生素作为社区较常使用的药物，其合理应用显得尤为重要。我们更应了解它的作用机制、毒性反应、药物敏感性、用药剂量、方法等[1-3]。现对徐辛庄卫生院抗生素使用情况做进一步调查分析。

1 资料与方法

从徐辛庄卫生院2006年及2010年门诊处方（包括内科、外科、儿科、妇科、口腔科及中医科）中，各随机抽取处方4872及6710张，分别相当于全年门诊量的1/6左右。

2 结 果

见表1。

表1 抗生素使用情况分析

3 处方分析

2006年抗生素使用率为39.5%，其中口服抗生素使用率为32.2%，远高于静脉抗生素使用率7.3%；2010年抗生素使用率为38.3%，其中抗生素口服率为25.6%，注射率为12.7%。2010年较2006年患者数量有大幅提高，静脉使用抗生素增长较为明显。与实施药品零差率销售及合作医疗报销有关，以往在村医务室输液的上呼吸道感染，支气管炎等患者现多来我院治疗。抗菌药物使用情况与相关论文报道相比，抗生素口服率及注射率都相对较低。原因可能为徐辛庄卫生院为社区医院，以高血压、糖尿病等慢性病为患者主体。儿科患者相对较少也与之相关。但与世界卫生组织建议抗生素使用率不超过30%相比，尚有一定差距。且处方中仍存在不合理用药情况。2010年口服抗生素不合理应用为2%左右，注射抗生素不合理应用为5%左右。主要表现为用药剂量及次数不当。比2006年不合理用药口服率3%及注射率8%相比均有所下降。说明基层医师已开始重视抗生素的使用问题。徐辛庄卫生院联合用药情况较少，与基层医院患者病情较轻有关。

4 分析原因

4.1 目前基层医务人员对抗菌药物的了解有待进一步提高。近几年大学专科、本科毕业生开始陆续加入到社区服务中心、农村卫生院等基层医疗队伍中来，在很大程度上提高了原有的诊疗、操作等技术水平。但年轻医师较多，又缺乏主任等上级医师的指导，所以在抗生素临床应用等方面仍存在很多问题。

4.2 医师为避免患者病情恶化导致医疗纠纷等风险会放宽抗生素使用条件。如社区较常见的疾病慢性支气管炎的急性发作，虽然患者并未出现咳浓痰、痰量较前增多及呼吸困难加重等提示可能存在细菌感染的症状，但临床往往常规使用抗菌药物且常选用抗菌谱广、抗菌作用强的药物，以免因为患者的症状无明显减轻而招致患者及家属的责备。

4.3 农村患者合理使用抗菌药物的意识较为薄弱。有的患者患普通感冒就要求医师为其开某种抗生素，并且要求开比较好的抗生素。甚至按照以往在村医务室的就医习惯，要求打一针消炎针，以为这样会好得快点。实际上病毒引起的上呼吸道感染占90%左右，而抗生素对其治疗是无效的。盲目使用抗菌药物治疗，不仅无明显疗效，而且会产生耐药，并增加药物不良反应发生的机会。据2009年国家药品监督局公布的药品不良反应监测年度报告上显示，我国药品不良反应/事件中，抗生素所引起的比例占55.2%。

4.4 多种因素导致患者在诊疗前对药物敏感性降低，医务人员为获得良好的治疗效果，不得不在治疗过程中提高抗菌药物的使用量和应用强度。如有的患者因某种疾病于二级、三级等上级医院就诊，病情稳定后来我院继续治疗，面对患者病历本上使用的氨曲南、加替沙星等抗菌药物，我们基层医师常感到束手无策。只能与患者及家属商量如愿意在我院治疗，用某种与之作用类似又符合病情的药物替代。

5 解决措施

5.1 加强对基层医疗服务医师相关知识培训。定期学习《抗菌药物临床应用指南》[1]，并通过网上继续教育、全科医师培训、去上级医院进修等提高业务水平，丰富临床合理使用抗生素经验。严格执行诊疗规范，明确用药指征，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。防止毒副作用发生和耐药的出现。

5.1.1 根据患者的症状、体征及血，尿常规、胸片等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者方可应用抗菌药物。且一般在抗生素使用后体温正常、症状消失后72～96h，应考虑停药。但长期应用糖皮质激素治疗的及支原体感染等应适当延长疗程。

5.1.2 临床医师应根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。轻症患者口服给药；重症感染、全身感染开始就予静脉给药，确保疗效，以免延误病情。尽量避免皮肤、黏膜等局部感染使用抗生素，特别如青霉素类、头孢类、氨基苷类等。为确保药物疗效，青霉素、头孢类、β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药；喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次给药。

5.1.3 抗生素的使用应注意配伍禁忌。如青霉素与氨茶碱配伍会使青霉素失活，药效降低；红霉素与生理盐水配伍会析出结晶、沉淀；头孢哌酮-舒巴坦与沐舒坦配伍会产生白色混浊等。

5.1.4 为预防过敏反应的发生，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验，打破以往头孢类不做皮试的常规。

5.1.5 对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。如老年人肾功能生理性减退、新生儿肝肾功能均未发育成熟等特点均应引起足够重视。

5.1.6 对抗生素的临床应用，应有医师进行疗效、数量及副作用的统计，用以指导合理用药。对初诊者需认真询问过敏史，对阳性过敏者，病历须作醒目标记。

5.2 农村卫生院的医师应转变医院的思维、工作模式，加强社区医师服务意识，增加与患者及家属的沟通，减少由于患者及家属的不理解所导致的医疗纠纷。开展家庭医师式服务，努力营造良好的工作氛围，创建和谐的医患关系。

5.3 社区卫生服务中心作为与群众联系最紧密的特殊团体，它的服务对象不仅仅是患者，而是辖区内所有居民。社区医师有义务给予他们一些健康知识，提高他们的健康素质。通过进行医疗知识讲座、健康宣教等方式提高群众的抗菌药物合理使用意识。

5.4 针对药物敏感性降低，细菌耐药问题，应对抗菌药物实行分级管理。基层医师应尽量选用安全、有效、对细菌耐药影响小、价格相对较低的非限制使用的抗菌药物。并定期进行处方抽查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

[1]北京市卫生局.抗菌药物临床应用指南[S].2007.

[2]抗生素使用规范[EB/OL]中国化工仪器网,2010.

[3]卫生部详解造成抗菌药物不合理应用原因[EB/OL].中国新闻网,2011.