宫腔镜辅助及B超引导下射频消融治疗异常子宫出血36例观察

张永芹

（山东淄博市博山区计划生育服务中心、妇幼保健院，山东 淄博 255200）

临床上对异常子宫出血主要采用药物和手术治疗。但药物治疗疗程长、易复发、不良反应大。而手术治疗会造成生殖器官结构和功能的改变，影响妇女的生活质量。淄博市博山区计划生育服务中心、妇幼保健院于2008年3月至2009年8月采用宫腔镜辅助及B超引导下射频消融治疗异常子宫出血36例均取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者年龄41～52岁，平均年龄45.3岁，主要症状：月经过多16例，不规则中量子宫出血12例，月经明显延长8例。患者均接受过系统或不系统中西医传统治疗无效，都为要求保留子宫且无生育要求者。常规妇科检查子宫＜2个月妊娠大小、排除急性妇科炎症，无心肺功能异常。所有病例均有不同程度的贫血、平均血红蛋白86g/L，量最低者为57g/L，血小板数量及凝血酶原时间均在正常范围。术前所有病例均先经B超检查和宫腔镜下定位活检及病理检查。宫腔镜检查参照夏恩兰[1]主编《妇科内镜学操作方法和诊断标准》。其中B超提示：子宫腺肌症5例，子宫壁间小肌瘤3例、黏膜下肌瘤3例。宫腔镜检查提示：子宫内膜息肉8例、子宫内膜增生20例、子宫黏膜下肌瘤3例。活检病理提示：子宫内膜单纯性增生7例、腺囊型增生过长11例、腺瘤型增生过长2例。

1.2 手术方法

月经干净3～7d或子宫出血停止3d后，术前30min肌内注射山莨菪碱（654-2）10mg、哌替啶50mg。患者保持膀胱充盈，取膀胱截石位，经B超进一步确定子宫内膜厚度，先吸刮内膜后再行手术。将妇科多功能治疗仪电极板置于腰骶部与皮肤接触，消毒外阴、阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇，宫口扩张至7号，打开电源，将功率定为40W，于B超引导下将内膜刮凝器送至宫腔达宫底部，按压手柄开关，刮凝器一般从右前壁开始，逐渐向左移动，顺序刮凝宫腔壁1～2周，从宫底向宫颈方向移动的速度以蜂鸣器每响2次移动0.3cm为宜，向左右移动以一刮凝器距离为度，并注意刮凝两侧宫角及宫颈管内膜，在内膜息肉处需延长刮凝器停留时间使其变为强回声光团或息肉影像消失为止。刮凝过程中应用B超观察凝固的深度和部位，治疗结束时，B超典型图像为、内膜区域纵切时呈8～10mm宽的强回声光带，横切时见到“唇形”回声增强区。黏膜下肌瘤治疗时自凝刀功率参数置为40W。先用自凝刀由肌瘤蒂一侧向另一侧绕蒂环形凝固，直至蒂完全脱离为止。钳夹肌瘤，将其拉出，残端处用刮凝器刮凝止血，宫腔内切刮蒂部有难度时，采用直接凝固肌瘤办法将其完善后，可待其自行排出体外，然后用刮凝器消融子宫内膜（方法同前）。总手术时间为15～30min。

1.3 手术后处理

防感染，静脉滴注抗生素3～5d，口服抗贫血药物，肌瘤病例加用宫缩剂。保持外阴清洁。

1.4 疗效判定

①有效：治疗后，出血的时间明显减少，出血量也同样减少。②治愈：治疗后出血时间明显缩短，甚至少于正常时间，出血量显著减少或无出血，诊刮病理检查无明显增殖内膜。③好转：治疗后，出血稍减少，出血时间缩短或诊刮有少许内膜。④无效：治疗后出血时间和出血量并无变化，病理检查有增殖内膜。

1.5 随访

随访时间为术后1、3、6个月。术后1个月随访阴道出血和排液天数及贫血改善状况。术后3个月观察疗效。无效患者行宫腔镜检查，必要时可再次定位补充治疗。术后6个月主要随访总有效率及月经情况，复查内分泌六项。

2 结 果

手术时间15～30min，平均21.5min。术中出血量为20～60mL，平均38.5mL。术中有22例有中度坠胀不适，8例有疼痛感，6例无任何不适。术中均为出现并发症。随访1～3个月疗效复查，疗效均满意其中治愈34例，好转1例，1例无效。为开展本治疗首例，后在宫腔镜检查定位补充治疗，术后6个月随访均治愈。术后并发症：术后1例患者发生低热，体温低于38℃。持续3d。2例患者下腹坠疼明显，持续1～2d，对症处理后好转。无宫腔感染、宫腔粘连发生。术后6个月随访总有效率100%。6个月后月经情况见表1。

表1 治疗后6个月月经情况

3 讨 论

3.1 宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值

异常子宫出血是多种疾病的共同症状，常有内分泌功能失调而引起，尽管大多数异常子宫出血是由子宫良性病变所引起，但一部分病例与子宫内膜癌有关。传统的诊刮和子宫内膜活检为盲视操作，漏诊率较高，资料表明，单纯诊刮约有10%～30%的宫腔病变被遗漏[2]。笔者曾遇一病例，患者近绝经期，不规则阴道流血半年在外院行诊刮术，病理回示：子宫内膜腺瘤样增生。因诊刮术后1个月仍有阴道间断性流血，进行宫腔镜检查定位活检，同家医院病理报告为子宫内膜样腺癌高分化型。射频消融术为治疗子宫良性病变、保留子宫的新型临床技术，故术前行宫腔镜检查以排除宫腔恶性病变很有必要。

3.2 B超引导下射频消融术治疗异常子宫出血的优越性

内膜射频消融术治疗因子宫良性病变引起的异常子宫出血是一种新的微创技术。药物治疗易引起心血管、代谢内分泌等方面的问题，一般需3～6个月，治疗时间比较长，停药后容易复发。子宫切除术手术损伤比较大、时间长、对卵巢功能有一定的影响。宫腔镜术属高风险、高难度手术，要求手术者具有熟练的宫腔镜操作技术，不易掌握。子宫内膜射频消融术可弥补以上不足，有其独特的优越性：①无须麻醉、手术时间短、操作简便易掌握。②无需宫颈扩张准备和子宫内膜的预处理，B超引导下使手术更具安全性，不易出现子宫穿孔及周围组织辐射损伤。③不需要住院，短期内可以进行正常工作。④在治疗中，可重复使用，若效果不佳，可以重复一次。

3.3 疗效评价

本组36例患者射频消融治疗取得明显临床效果，在宫腔镜定位补充治疗后，最终有效率达100%。治疗中所产生的因素有：①对于年龄接近绝经期的患者，在患者术后了解，结果无月经或月经量明显减少，可过渡至绝经期，治疗效果较好。年轻患者，由于内分泌功能旺盛，子宫内膜增生快，有时需要行2次治疗。②影响手术效果的多为子宫双角处及宫颈内口的内膜未被破坏或不彻底导致子宫出血。

总之，与传统治疗方法相比，我们认为射频消融治疗子宫良性病变引起的子宫异常出血具有很独特的效果，操作方法简单，治疗时间较短，也具有很多优点，如患者反应轻、恢复快、微创、费用低等。并且无明显的不良反应，无严重的手术并发症，值的推广应用。

[1]夏恩兰.妇科内镜学操作方法和诊断标准[M].北京人民卫生出版社,2001:219-210.

[2]夏恩兰.宫腔镜技术的近年进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(3):182-184.