等密度硬膜下血肿的CT诊断（附30例分析）

陈斯春

等密度硬膜下血肿（isodensity chronic subdural hematoma, ISDH)系硬膜下血肿的一种常见类型, 由于该类血肿密度与邻近脑组织相似,无边缘可见, 外伤史不详,加之CT医师经验不足,常致误诊或漏诊。本文对我院近几年来发现的30例ISDH的CT表现作一回顾性分析, 以进一步提高对该类血肿的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例ISDH患者中, 男性27例, 女性3例, 年龄17～81岁, 平均49.2岁。其中手术证实25例, 其余经MRI证实。有外伤史16例, 外伤史不明者14例, 病程5～60 d。30例ISDH中, 出现头痛、呕吐者20例, 局灶肌无力症状者10例。

1.2 检查方法

本组30例全部采用PHILIPS公司Brilliance 6层螺旋CT扫描机, 患者采用仰卧颅脑摆位, 以听眦线为扫描基线向上扫至颅顶, 层厚、层距均为6 mm。30例中10例同时静脉高压注射碘海醇80 mL, 作增强CT扫描,3例作延迟扫描。增强前后扫描层面相同。

2 结 果

2.1 ISDH的直接征象

30例ISDH中, 单侧25例（图1、2）, 双侧5例（图3）,共35个血肿。ISDH位于额颞顶部（19个）（图2、3）,额顶部10个（图1）, 额颞部及额颞顶枕各3个。35个血肿中, 多呈新月形（图1、2、3）, 共31个, 过渡形4个。35个血肿中, 血肿密度均与邻近脑实质一致, 边界不清, 平均CT值41 HU。本组单侧发病者中3例同时伴对侧硬膜下积液。

图1 右侧额顶部IISSDDHH 血肿呈新月形, 灰白质界面内移, 右侧脑室受压, 中线结构向左侧移位 图2 右侧额颞顶部IISSDDHH 血肿呈新月形,灰白质界面内移, 右侧脑室受压, 中线结构向左侧移位。 图3 双侧额颞顶部IISSDDHH 血肿呈新月形, 灰白质界面内移, 双侧侧脑室前角内聚、夹角变小, 中线结构无明显移位

2.2 ISDH的间接征象

2.2.1 脑白质挤压征 ISDH广基底与颅骨内板相连,嵌入脑灰质, 使脑灰质下方呈指状突入的脑白质受压而变平。同时灰白质界面内移。本组30例ISDH35个血肿中, 出现脑白质挤压征者32个, 出现灰白质界面内移征31个。

2.2.2 脑室形态改变 患侧侧脑室受压移位、缩短、脉络丛球钙化的移位和对侧侧脑室扩张。本组25例血肿中出现22例。双侧ISDH出现两侧侧脑室受压变小、前角内移。本组5例双侧ISDH中均可见上述改变。

2.2.3 脑沟、脑回改变 ISDH患者出现患侧脑沟、裂变窄甚至消失, 脑回皱缩聚拢。本组35个血肿中, 出现脑沟消失者34个, 脑回皱缩聚拢32个。

2.2.4 大脑镰下疝改变 多由大脑侧方ISDH引起, 本组35个血肿中, 出现此征象者7个。

2.3 ISDH增强扫描的价值

CT增强扫描对ISDH的确诊有较大价值。主要表现为脑表面小血管强化而使早期不强化的血肿衬托更为清楚, 血肿内膜呈点或线状强化。本组10例单侧ISDH中5例出现内膜强化, 7例出现脑表面小血管强化。此外本组3个血肿延迟扫描均出现血肿强化。

3 讨 论

文献报道, ISDH占硬膜下血肿的17%～25%, 诊断不易, 极易误、漏诊[1]。ISDH见于亚急性和慢性硬膜下血肿, 多见于外伤后2～6周, 但本组30例ISDH中的14例外伤史不明, 有的作者认为, 部分与血管性或出血性疾病有关。ISDH的发病机理多认为是硬脑膜——皮层虹桥静脉破裂, 血液缓慢溢入硬膜下腔, 同时有蛛网膜破裂, 脑脊液进入, 以致使血肿的CT值与脑皮质相近。血肿7 d以后, 红细胞内血红蛋白逐渐崩解, 同时可并存缓慢再出血, 两种病理变化的结果均可形成等密度血肿。

由于血肿呈等密度, 平扫很难观察血肿全貌, 误诊、漏诊多见。间接征象的观察在本病诊断中有着重要意义, 主要有: ⑴脑白质挤压征; ⑵脑灰白质界面内移征; ⑶侧脑室受压变形及中线结构移位; ⑷脑沟消失及脑回皱缩聚拢征; ⑸大脑镰下疝改变等。对中线结构移位不明显的双侧等密度硬膜下血肿, CT显示更为隐蔽, 诊断困难, 除上述间接征象外, 双侧侧脑室前角内聚、夹角变小, 呈兔耳征可提示诊断[2]。平扫诊断困难时, 行CT增强扫描有助于ISDH的诊断。行CT增强扫描, 可发现血肿早期不强化, 血肿内膜呈点状或线状强化; 延迟扫描, 血肿出现强化, 可能与血肿内膜上存在复杂的毛细血管交换机制有关[3]。

ISDH易误诊为硬膜外血肿、硬膜下积液及硬膜下脓肿等, 需注意其鉴别诊断。硬膜外血肿外伤多合并颅骨骨折, 范围小, 边缘光, 极少跨越骨缝, 很少合并挫裂伤[4]。硬膜下积液通常为双侧性向大脑间裂延伸,CT值与脑脊液接近, 无或轻度占位效应, 脑池、沟无受压现象。硬膜下脓肿CT上可见颅骨内板下方或大脑纵裂间低密度区, 有完整包膜, 增强后见包膜及邻近脑水肿均强于硬膜下血肿, 结合临床不难作出诊断。

[1] 吴恩惠. 头部CT诊断学 [M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社,1996:131.

[2] 白人驹, 张雪林. 医学影像诊断学 [M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 61.

[3] Karasawa H, Tomita S, Suzuki S. Chronic subdural hematomas time-density curve and iodine concentration in enhaced CT [J].Nruroradiol, 1987, 29(1): 36.

[4] 曹丹庆, 蔡祖龙. 全身CT诊断学 [M]. 北京: 人民军医出版社, 1996: 143.