胎盘早剥诱因临床分析

邢爱芳 同煤集团公司三医院妇产科，山西省 大同市 037017

胎盘早剥是妊娠一种严重并发症，多发生在妊娠28周以后，54%发生在临产之前，往往起病急、发展快，如不及时处理，可威胁产妇和胎儿的生命，为提高对本病的认识、诊断和积累资料，现将我院2005－2010年收治的108例胎盘早剥做一临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组108例，年龄最大34岁，最小23岁，平均年龄28.3岁；孕20～42周，平均（36.3±2.7）周；初产妇61例（占56.5%），经产妇47例（占43.5%）。经阴道分娩46例，剖宫产62例，阴道分娩率42.6%。胎盘剥离面积均＜1／3，产前确诊59例（54.6%）

1.2 诊断方式 本组病例均经产后常规检查胎盘，有血块压迹。诊断为胎盘早剥108例中产前根据临床症状初步诊断73例，占67.6%；B超诊断25例，占23.1%，其余10例，占9.3%产前未诊断。

1.3 临床表现 以无痛性阴道流血为主要症状的有55例（50.9%），腰背酸胀27例（25.0%）；胎心变化或消失16例（14.8%）；血性羊水7例（6.5%）；无症状者3例（2.8%）。以子宫高张状态为主要体征的有38例（45.8%）；宫底升高23例（27.7%）；腹围增大13例（15.7%）；无体征者9例（10.8%）。

1.4 辅助检查 血纤维蛋白原（FDP）进行性下降53例（49.0%）；血红蛋白进行性下降34例（31.5%）；血小板进行性下降46例（42.6%）；而 B超检查阳性者25例（23.1%）。

1.5 早剥的发病诱因 见表1。

表1 108例胎盘早剥的发病诱因统计情况

2 讨论

2.1 胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的机制尚不完全清楚。胎盘早剥的主要诱因仍然是妊娠高血压综合征（42.6%），这是由于妊娠高血压综合征患者微小动脉痉挛，易造成底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，致使胎盘早剥。在子宫收缩时，子宫肌瘤、腺肌症及手术疤痕处常收缩不良或不收缩，也容易造成该处胎盘早剥。近年来，慢性羊膜炎、胎膜早破与胎盘早剥的关系已经引起重视。有学者证实胎盘早剥患者中羊膜炎的比率明显高于非胎盘早剥者，胎膜早破者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的分离，引起底蜕膜附着处的胎盘早剥。本组108例中有18例（16.7%）胎膜早破也证实了上述观点。但有的学者认为与母体高血压、创伤、突然子宫减压、脐带过短、子宫异常和肿瘤或增大子宫压迫下腔静脉等有关［1］，但是母体高血压为重要的发病因子，约占一半。因而孕妇仰卧过久、半卧位、孕晚期性生活、胎膜早破及脐带＜40cm者均可为胎盘早剥的诱因［2］。

2.2 影响诊断的因素及对策 本文108例病例临床表现均不明显，症状以无痛性阴道出血为主，而体征以子宫高张状态为主，其次由于胎盘早剥、B超图像的复杂、B超的子宫后壁胎盘检查的局限性及检查时机的限制，导致B超确诊率偏低，本组B超诊断正确率仅有25例，占23.1%。对于B超怀疑胎盘早剥者用彩色多普勒血流显像进行鉴别诊断有助于提高B超的确诊率；再者血红蛋白、血小板、FDP下降常出现在病情发展一段时间后，因此产前确诊率低，而且常与先兆临产、早产、前置胎盘等相混淆。在产前对于有妊娠高血压综合征、子宫器质性病变和手术史的孕妇应提高警惕，一旦出现不明原因的阴道流血、腰背酸胀、胎心变化或消失、子宫高张状态均应高度警惕胎盘早剥的可能性；由于病灶部位的绒毛及蜕膜能释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时血小板参与其中造成血管内凝血，此过程反复进行。因此在胎盘早剥的病例中常有纤维蛋白原及血小板的进行性下降，且常早于血红蛋白的下降。所以反复的血常规及凝血功能检查有助于确诊胎盘早剥，因此在产前对于有妊娠高血压综合征、子宫器质性病变和手术史的孕妇应提高警惕，因在胎盘早剥的病例中常有纤维蛋白原及血小板的进行性下降，且常早于血红蛋白的下降。因此笔者认为对胎盘早剥的诊断应根据诱因、临床症状和体征、B超及实验室检查等作出综合判断。胎盘早剥的漏诊：部分不典型的胎盘早剥，往往不能及时诊断，其临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位判断；漏诊的病例多不典型。漏诊的原因有：（1）诱因不明确，缺乏妊高征、外伤史等明显诱因。（2）症状不典型：Ⅰ度的胎盘早剥面积小，患者无腹痛或腹痛轻微，有少量流血，多认为先兆早产而给予保胎治疗，产后证实为胎盘早剥。故对无原因的早产，当抑制宫缩无效，症状逐渐明显，轻度胎心改变，胎心监护基线变异差时，应考虑有早剥的可能。（3）胎盘附着于子宫后壁时，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛，易被忽略。处理：胎盘早剥若处理不及时将严重危及母儿生命，故应及时诊断、积极治疗，一旦确诊应尽快结束分娩。若发生难以控制的大出血，则果断行子宫切除术。

［1］乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］董金林.胎盘早剥65例分析〔J〕.中华妇产科杂志，1992，27（3）：144.