盐酸罗哌卡因和布比卡因用于腰麻＋硬膜外麻醉在妇科手术的临床效果观察

赵增秀

天津市静海县医院麻醉科 301600

临床常用的布比卡因是长效酰胺类局麻药，是由50∶50的R（＋）型和S（－）型镜像体组成的消旋化合物，其药化学与毒性取决于镜像体的选择性。布比卡因的心脏毒性和中枢神经系统毒性来源于右旋R（＋）型镜像体，而左旋S（－）型镜像体在体内分布广，消除快，血浆游离浓度小，而且有临床报道布比卡因误注入血管或超量应用后出现致死性后果。新型长效酰胺类局麻药盐酸罗哌卡因化学上与布比卡因同源，理化结构相似，脂溶性是布比卡因的1／3，是单一的S（－）镜像体，心脏毒性比布比卡因小，具有较少的不良反应，且感觉和运动神经分离明显，目前广泛应用于腰麻和腰麻＋硬膜外麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期妇科行子宫全切除术和或附件切除术患者100例，均符合以下标准：（1）年龄40～55岁；（2）ASA Ⅰ或Ⅱ级；（3）体量45～75kg；（4）均同意进行腰麻＋硬膜外麻醉；（5）均同意使用术后静脉镇痛泵；（6）术前NBP、HR均正常，ECG正常或大致正常，随机分为盐酸罗哌卡因组（A组）和布比卡因组（B组），每组50例。

1.2 麻醉方法 患者入室后持续监测NBP、HR、ECG及SpO2，常规静脉输注复方乳酸钠林格500ml。右侧卧位，采用16＃硬膜外针穿刺针于L1～2椎间隙穿刺，置管3.5cm，采用7＃腰麻穿刺针L3～4椎间隙穿刺见脑脊液流出后，注入配好的药物。注药速度均10s左右，退出腰麻针取平卧位。麻醉效果不满意或手术时间长的硬膜外均予以3%的盐酸氯普鲁卡因。持续静脉输注晶胶体液比例1∶1，所有患者均持续监测BP、HR、SpO2和ECG。

1.3 观察指标 用针刺皮肤测试感觉阻滞（采用视觉模拟评分VAS，0分为无痛，10分为剧痛），运动阻滞评估采用改良Bromage标准（0分：腿活动自如；1分：腿不能伸举；2分：髋膝不能屈曲；3分：髋、膝、踝均不能屈曲。观察2组患者的感觉阻滞起效时间（指给药后至患者出现发热、麻木等感觉的时间）、运动阻滞起效时间（指给药后患者抬下肢感觉无力的时间）、最高阻滞平面（指给药后完全无痛的平面）最大Bromage评分、最大感觉阻滞时间（指患者所能达到最高阻滞平面最小VAS评分值时间）、最大运动阻滞时间（指达到最大Bromage评分时间）、感觉阻滞恢复时间（注药后至术后VAS评分≥2分）、运动阻滞恢复时间（注药后至术后Bromage标准0分），注药后30min内每3min记录BP、HR、SpO21次，以后每5min记录1次。NBP下降30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或减少25%时，加速补液，静脉给予麻黄碱10～20mg，HR低于55次／min给予阿托品0.2～0.3mg，麻醉效果满意度：依术中患者主诉及是否需辅助麻醉药评定。优：患者安静，手术部位无不适感，无需辅助用药；良：患者主诉不舒服，须给予一定的镇静镇痛药；差：患者有明显痛感，需辅以硬膜外麻醉或静脉全麻药。肌松满意度：由手术医生评价。优：满意；良：尚满意；差：不满意。常规面罩吸氧4L／min，维持SpO2在97%以上。观察并记录术中、术后心血管事件发生情况以及恶心、呕吐、尿潴留等不良反应的发生，并给予对症处理。

2 结果

2.1 感觉神经阻滞情况 A组感觉阻滞起效时间慢于B组（P＜0.05），最大感觉阻滞时间大于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组最高感觉阻滞平面和感觉阻滞恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者感觉神经阻滞情况（）

表1 2组患者感觉神经阻滞情况（）

注：组间比较＊P＜0.05。

2.2 运动神经阻滞情况 A组运动神经阻滞起效时间慢于B组（P＜0.05），最大运动阻滞程度大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组运动阻滞恢复时间和最大Bromage评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者运动神经阻滞情况（）

表2 2组患者运动神经阻滞情况（）

注：组间比较＊P＜0.05。

组别 n 起效时间（s） 最大阻滞时间（min） 恢复时间（min）最大Bromage评分（分）A组 50190±8 10.8±1.5＊ 165±312.5±0.2 B组 50213±11 8.8±2.8 210±262.6±0.1

2.3 麻醉效果满意度及肌松满意度 2组无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者麻醉满意度及肌松满意情况

2.4 围手术期不良反应 A组发生低血压3例少于B组12例（P＜0.05），A组发生心动过缓3例少于B组6例（P＜0.05），A组发生恶心呕吐4例少于B组6例（P＞0.05）。A组尿潴留2例少于B组6例（P＜0.05）。

3 讨论

妇科手术多为盆腔手术，多采用腰麻＋硬膜外联合阻滞（combinedsp inal andep idura anesthesia，CEA＋SA），手术要求有起效快、阻滞效果完全和肌肉松弛满意［1］。盐酸罗哌卡因是一种纯S对映异构体长效酰胺类局麻药，其存在形式为纯左旋式异构体，与右旋式相比有低毒性、作用时间长的特点。而布比卡因是50∶50的R（＋）型和S（－）型镜像体组成的消旋化合物，右旋R（＋）型镜像体具有心脏毒性和中枢神经系统毒性［2］，过量药物进入血液可致心律失常，复苏困难。在动物和人体研究证实罗哌卡因比布比卡具有更小的心血管及中枢毒性［3］，其神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，且具有显著的低浓度时感觉与运动神经阻滞高度分离的特点。对感觉的阻滞优于运动阻滞，术后运动阻滞迅速消失，肌肉功能恢复迅速，这有利于患者早期康复［4］。两组均有循环系统波动，其主要原因是由于交感神经部分被阻滞引起血管扩张，血容量相对不足［5］，恶心、呕吐以及尿潴留是椎管内麻醉的最常见并发症，但罗哌卡因优于布比卡因。

综上所述，与盐酸布比卡因相比，盐酸罗哌卡因用于腰－硬联合麻醉用于妇科手术起效快，运动阻滞维持时间短，心脏毒性均比布比卡因小，术后并发症少，有很好的安全性和有效性，有助于术后早日康复。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：31.

［2］Santos AC，Arthur GR，Wlody D，et al.Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in nonpregant and pregnant ewes〔J〕.Anesthesiology，1995，82：734－740.

［3］Scott D，Lee S，Fagan D，et al.Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine〔J〕.Anesth Analg，1999，69：563－569.

［4］郭艳辉，王俊科，许国忠，等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究〔J〕.中华麻醉学杂志，2002，22（1）：42.

［5］姚景，金光辉.罗哌卡因与布比卡因腰－硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察〔J〕.江西医药，2008，43（2）：150－152.