纳洛酮联合醒脑静治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的临床研究

2011-08-04黄文芳

医学理论与实践 2011年24期

黄文芳罗超

四川省成都武警警官学院医院呼吸内科 610213

慢性阻塞性肺疾病是危害人民健康的重要慢性呼吸系统疾病，肺性脑病是其严重合并症［1］，可由COPD患者反复感染而并发肺性脑病［2］，其直接原因为低氧和高碳酸血症使患者出现肺性脑病的临床症状，严重危及患者生命，是COPD急性加重期首要死亡原因［3］。因此，早期治疗是降低病死率的关键［4］。近年来也有诸多学者研究早期使用纳洛酮等醒脑剂及一些中西医结合的方法改善血气指标。本研究通过对两种治疗方法在临床症状、动脉血气指标及住院时间等指标进行统计学分析比较优劣，旨在为临床COPD患者并发肺性脑病的早期治疗方案选择提供一定参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集本院2007年9月－2009年9月COPD并发轻中度肺性脑病者98例，其中男62例，女36例，平均年龄（58±15）岁。纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病合并轻中度肺性脑病的临床诊断［5］。排除标准：全身慢性疾病、结核、合并其他肺部及胸廓疾病。

1.2 分组情况将98例患者随机分为A组32例（对照组）、B组33例（纳洛酮治疗组）及C组33例（纳洛酮联合醒脑静治疗组）。三组患者年龄、病程及动脉血气指标等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般情况（）

注：与 A组相比，＊P＞0.05，1mmHg＝0.133kPa。

1.3 治疗方法 A组予常规综合治疗：持续低流量吸氧、积极控制感染、解痉平喘、维持水、电解质平衡以及其他对症处理。B组在A组基础上另加入0.9%氯化钠溶液200ml＋纳洛酮1.5～2mg静脉滴注，2次／d。C组在B组基础上加用0.9%氯化钠溶液200ml＋醒脑静20ml静滴，2次／d。

1.4 治疗记录及疗效评估治疗过程中记录患者动脉血气变化情况，并动态监测患者意识状态情况以及肺部啰音变化，记录治疗过程抽搐、烦躁、恶心及呕吐等不良反应和住院时间。治疗后3d，参考文献［6］对患者疗效进行评估，有效标准为：神志状态恢复至清醒，PaO2、PaCO2及pH值改善，呼吸、心率减慢，肺部干湿性啰音减少80%；无效标准为：尚未恢复意识甚至加重，PaO2、PaCO2或pH值无明显改善，同一组内有效例数与总例数之比为有效率。

1.5 统计学分析采用SPSS10.0统计分析软件，计量资料数据以（）表示，多样本均数间比较采用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前、后动脉血气结果分析通过治疗，三组患者PaO2、PaCO2、pH值均较治疗前有所改善，治疗后三组患者PaO2、PaCO2均具有组间差异（P＜0.05）；pH 值差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者治疗后动脉血气分析（）

注：与A组相比，＊P＜0.05；与B组相比，＃P＜0.05；与A组相比，△P＞0.05。

2.2 三组患者临床疗效分析对三组治疗方案进行临床效果分析（具体见1.4），A组21例患者临床症状得到明显改善，有效率为65.63%；B组患者27例患者治疗有效，有效率为81.82%；C组31例患者治疗有效，有效率为93.94%，三组组间均具有明显差异（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者疗效分析

2.3 不良反应及住院时间分析 A组在治疗过程中出现5例（15.63%）患者烦躁不安，B、C两组均只出现1例（3.03%），B、C两组与A组差异具有统计学意义（P＜0.05）；三组患者均未出现药物过敏反应，恶心呕吐等胃肠道反应发生率无明显差异（P＞0.05）；住院时间三组间均具有显著差异（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者治疗不良反应与住院时间〔n（%）〕

3 讨论

COPD患者因肺部病变或呼吸肌疲劳等将导致肺通气功能障碍，导致呼吸困难，每分钟通气量下降。缺氧和二氧化碳潴留加重将导致脑细胞受损、中枢神经功能障碍，表现为躁动、谵妄，甚至昏迷从而影响通气功能，反过来导致低氧及高碳酸血症更为严重，形成恶性循环［7］。如低氧与高碳酸血症抢救不及时则容易危及生命［8］，因此，早期防治肺性脑病的发生、促进患者意识尽早恢复对于提高COPD患者存活率与改善生存质量非常关键。

纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，有文献报道纳洛酮治疗肺性脑病效果明显［9，10］，其特点是容易透过血－脑屏障迅速产生兴奋呼吸中枢作用，从而阻断上述恶性循环，直接改善动脉血气，从而促进患者意识恢复；而醒脑静是促苏醒的常用中成药物，其基本成分为牛黄丸，同纳洛酮一样能迅速通过血脑屏障，有兴奋中枢神经系统、增强中枢对缺氧的耐受力的优点［11，12］。本研究中B组结果显示，采用纳洛酮治疗，对于改善氧合、降低高碳酸血症、促进意识恢复以及缩短患者住院时间等指标较常规治疗组（A组）相比，具有更优越的临床疗效；而C组在纳洛酮的基础上联合应用醒脑静治疗，结果显示，与常规治疗方案、单纯纳洛酮治疗方案相比，均具有明显优势。

本研究中治疗后PaO2、PaCO2三组间均具有差异，但单就pH值而言并无明显差异，笔者认为可能与患者机体代偿有关，即使在PaO2、PaCO2存在差异的情况下，经过自身代偿，pH也可表现为相同基线水平。而本研究中不足之处在于未能统计三组患者治疗后病情转归情况及中转气管插管发生率，因此不能将三种治疗方式做全面比较。

笔者总结有以下几点治疗要点：（1）维持水电解质及酸碱平衡是促进意识恢复的前提；（2）根据意识状态的动态变化及血气分析结果调整用药；（3）纳洛酮与醒脑静应早期足量的联合使用，阻断肺性脑病的病情进展；同时应严密监测病情变化，当患者出现呼吸障碍加重甚至衰竭时，有条件应立即行机械辅助通气或转上级医院治疗。

综上所述，笔者认为，对于COPD并发肺性脑病的患者，应早期采用纳洛酮联合醒脑静治疗方案，对于促进患者意识恢复，改善临床症状，缩短住院时间具有明显优势；同时，该方案发生不良反应少，安全有效，尤其是相对于采用呼吸机辅助通气治疗价格低廉，值得基层医院推广。

［1］陈宝华，左志通，史建平，等.呼吸兴奋剂联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺性脑病〔J〕.实用医学杂志，2010，26（2）：289－290.

［2］谭辉，谭勤芳，陈碧.纳诺酮＋醒脑静联合无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病〔J〕.实用药物与临床，2010，13（4）：255－256.

［3］戚应静，陈卫民，吴苏华.醒脑静联合无创通气在慢性阻塞性肺疾病并发轻中度肺性脑病治疗中的应用〔J〕.中国社区医师，2011，13（263）：23－24.

［4］付文辉，张超.醒脑静联合纳洛酮在慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病治疗中的应用〔J〕.河北医药，2009，31（11）：1353－1354.

［5］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南〔J〕.中国危重病急救医学，2007，19（9）：513－518.

［6］中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）：130.

［7］季蓉，何权瀛.内源性阿片肽在呼吸调控中的作用〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999，22（7）：440－442.

［8］梁静，刘卓拉.双水平气道正压通气呼吸机联合异丙托溴铵治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病56例临床分析〔J〕.山西医药杂志，2011，40（4）：409－410.

［9］吴仕英.纳洛酮治疗老年COPD合并肺性脑病临床分析〔J〕.四川医学，2007，8：606.

［10］范焕英，李世殿.低分子肝素钙和纳洛酮联合治疗肺性脑病的临床观察〔J〕.西部医学，2007，19：551.