三种不同局麻药复合舒芬太尼用于颈丛神经阻滞的比较

孙朝辉 孙传良 黄 强

山东省单县中心医院麻醉科 274300

颈丛神经阻滞麻醉操作简便，效果可靠，广泛应用于甲状腺手术。但在分离腺体时常引起牵拉不适反应，并于阻滞后导致BP升高、HR增快等应激反应，一般需要静脉辅助适量镇静镇痛药物。舒芬太尼因其镇痛效价高、呼吸循环抑制轻微的特点近几年临床应用广泛。有报道［1，2］阿片类复合局麻药用于周围神经阻滞可以增强麻醉效果。本研究将小剂量舒芬太尼复合三种不同局麻药用于颈丛神经阻滞，比较观察其麻醉效果和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行甲状腺手术的患者90例（不含甲亢和巨大甲状腺肿气管受压者），年龄20～65岁，体重46～72kg，ASAⅠ或Ⅱ级。无心脑血管、呼吸系统和肝肾及内分泌系疾患。随机分为A组、B组、C组，每组30例。

1.2 麻醉方法 三组均于入室20min后行C4横突一针法双侧颈浅丛和颈深丛神经阻滞，局麻药分别用0.25%布比卡因（A 组），0.25%罗哌卡因（B组），0.25%左旋布比卡因（C组），三组均加入舒芬太尼0.2μg／kg，混合液共20ml。每侧C4横突注药6ml，后退针至颈阔肌表面扇形注射4ml，双侧同时阻滞。常规低流量鼻导管吸氧。

1.3 观察指标 连续监测BP、HR、SpO2，记录颈丛神经阻滞前（T0）、颈丛神经阻滞5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）时的SBP、DBP、HR、SpO2。

1.4 术中麻醉效果判断 优：无疼痛，不需辅助用药；良：轻微疼痛，但能耐受需辅助芬氟合剂；差：极为疼痛，不能耐受需改全麻。记录并观察有无呼吸困难、声嘶、霍纳氏征及牵拉反应。

1.5 统计分析 所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

表1 三组患者各时点SBP、DBP、HR、SpO2变化（）

表1 三组患者各时点SBP、DBP、HR、SpO2变化（）

注：与T0时比较，＊P＜0.05。

2 结果

三组患者年龄、性别、体重等一般情况差异无统计学意义。T1～T4时三组SBP、DBP、HR均明显高于T0时（P＜0.05）；在T5时与T0比较差异无显著性（P＞0.05）；T0～T4时三组之间比较差异无显著性（P＞0.05）；SpO2三组各时段之间比较差异无显著性（P＞0.05），均维持于95%以上。见表1。三组患者麻醉效果优良率均为100%，无1例患者改全麻。见表2。A组2例出现霍纳氏征，B组1例，C组1例，三组均无声嘶、呼吸困难发生。

表2 三组患者麻醉效果比较〔n（%）〕

3 讨论

颈丛阻滞用于甲状腺手术虽效果满意，但在分离腺体或剥离腺瘤时常导致疼痛及牵拉气管引起的不适反应，患者一般不能耐受而需要辅助镇静镇痛药物，或改为气管插管全麻，从而增加了麻醉风险和管理难度。

Bazin［1］等研究证明，局麻药加入吗啡、丁丙诺啡或舒芬太尼进行臂丛神经阻滞，都能延长其镇痛作用。张延卓［2］等研究认为局麻药加入吗啡或舒芬太尼能显著增强肋间神经阻滞的镇痛效果，并延长其作用时间，且可避免阿片类药物的恶心呕吐等中枢作用。上述研究与王明山［3］等的报道一致，即阿片类药物可以直接作用于外周阿片受体而发挥镇痛作用。本研究中三种不同局麻药加入小剂量舒芬太尼，麻醉效果优良率均达到100%，也进一步证实阿片类药物存在周围神经作用途径。

舒芬太尼镇痛作用是芬太尼5～10倍，较芬太尼持续时间较长，心血管状态更稳定且较少残留呼吸抑制反应，同时镇静作用也强于芬太尼［4］。本研究中三组患者麻醉效果优良率均达到100%，且无1例发生呼吸抑制或改为气管插管全麻，提示局麻药加入小剂量舒芬太尼用于颈丛神经阻滞是安全的，且能够改善镇痛效果。

颈丛神经阻滞5～10min后往往引起血压升高、心率增快，并于15～30min达高峰。其原因多认为［5］是颈动脉窦及颈迷走神经部分或完全被阻滞，交感神经活性增强所致。本研究三组患者阻滞后SBP、DBP、HR均明显高于术前，提示小剂量舒芬太尼复合局麻药用于颈丛神经阻滞并不能明显减轻其所致的血压升高、心率增快反应，但分离甲状腺时引起的循环波动较小，可能与镇痛效果增强有关。

本研究三组患者SBP、DBP、HR、SpO2各时段之间比较差异无显著性，麻醉效果优良率基本一致，并发症也无明显差别，证明相同浓度的布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因具有相同的麻醉效果。与张海萍［6］、邓学军［7］等人的研究一致。黄绍强［8］等研究认为罗哌卡因和左旋布比卡因腰麻的最大运动阻滞效能没有明显差别，但均明显低于布比卡因，均为布比卡因的63%～64%。颈丛神经阻滞时可能会导致喉返神经、膈神经等运动神经的阻滞而产生声嘶、呼吸困难等严重并发症，故罗哌卡因和左旋布比卡因较布比卡因用于颈丛神经阻滞更有优势 。左旋布比卡因是布比卡因中纯的S型同分异构体，罗哌卡因也是单一的S型对映体，在等量基础上，二者的全身毒性在动物和人志愿者均减少30%～40%，这可能与其单一异构体制剂对脑和心肌组织的亲和力下降有关［9］。因此罗哌卡因和左旋布比卡因用于颈丛神经阻滞较布比卡因安全性更高一些。

综上所述，小剂量舒芬太尼复合布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因用于颈丛神经阻滞均能增强麻醉效果，并使循环更趋稳定，但罗哌卡因和左旋布比卡因安全性更好一些。

［1］Bazin JE，Massoni C，Bruelle P，et al.The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block：the comparative effects of morphine，buprenorphine and sufentanil〔J〕.Anaesthesia，1997，52：858－862.

［2］张延卓，孙娟，吕湘琪，等.吗啡和舒芬太尼对开胸术后肋间神经阻滞效果的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2010，26：687－689.

［3］王明山，王世端，华震，等.局麻药－阿片合剂行颈丛神经阻滞〔J〕.临床麻醉学杂志，2001，17：9.

［4］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14：652－665.

［5］吕艳霞，魏淑明，刘志双，等.术口服苯那普利对颈丝阻滞循环副反应和血浆儿苯酚胺浓度的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，1998，18：525－527.

［6］张海萍，郭曲练.罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究〔J〕.中华麻醉学杂志，2002，22：311－312.

［7］邓学军，刘文领，吴桃云，等.同等浓度左布比卡因与布比卡因用于颈丛神经阻滞的比较〔J〕.吉林医学，2006，27：269－270.

［8］黄绍强，王婷婷，李宁，等.三种不同局麻药腰麻最大运动阻滞效应的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2010，26：670－672.

［9］王伟鹏，李立环，主译.临床麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：392－393.