应用氯己定进行口腔护理以预防呼吸机相关性肺炎的临床观察

朱 丽

（南阳市第一人民医院心脏科，河南 南阳 473000）

呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机进行机械通气超过48h后发生的肺炎，是最为常见的院内感染方式之一，在ICU内尤为常见。目前认为口腔内的定植菌是引起呼吸机相关性肺炎的重要原因，故口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎中起到很重要的作用。为了加强口腔护理的效果，我们应用氯己定溶液代替生理盐水进行口腔护理，可以更好的起到预防呼吸机相关性肺炎的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自南阳市第一人民医院ICU、CCU，2007年1月至2009年12月收治的需应用呼吸机进行机械辅助通气的患者，共93例，随机分为两组，观察组45例，对照组48例。观察组年龄31～78岁，平均年龄（45.43±11.74）岁，其中男性29例，平均年龄（44.78±12.54）岁，女性16例，平均年龄（44.02±10.73）岁；对照组年龄32～77岁，平均年龄（43.87±12.77）岁，其中男性31例，平均年龄（45.78±12.04）岁，女性17例，平均年龄（44.78±10.65）岁。两组在年龄和性别上，无显著差异。基础疾病包括：复合伤、多发伤、大型手术术后、心脑血管意外以及心肺复苏成功后，两组基础疾病构成比无显著差异。

1.2 入组标准

①应用机械辅助通气时间超过48h；②入院前体温正常且无肺炎相关症状；③如入院前体温高于正常，需有胸部X线片或者胸部CT排除肺炎。

1.3 呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断的标准

参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》：①使用呼吸机＞48h；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺实变体征和（或）湿性啰音。并具有下列条件之一者：血白细胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；体温＞37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。根据发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP。早发型VAP为气管插管机械通气治疗48～96h内发生的肺炎；迟发型VAP为机械通气治疗≥96h发生的肺炎。

1.4 方法

1.4.1 口腔护理方法

观察组：使用2%氯己定溶液进行口腔护理，3次/d；对照组：使用0.9%生理盐水棉球行口腔护理，3次/d。

1.4.2 观察指标

包括发生呼吸机相关性肺炎的患者数、早发型VAP与迟发型VAP的比例以及患者最后的转归。

1.4.3 诊断方法

插管后48h开始分别收集气管分泌物与口咽拭子送细菌学培养与鉴定，此后每48h或者出现呼吸机相关肺炎症状时复查一次；出现呼吸机相关性肺炎症状后行血常规、床旁胸片等相关检查明确诊断。

1.4.4 统计学方法

结果所采集的计数资料采用χ2检验进行统计学处理，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组呼吸机相关性肺炎的发生率（表1）。观察组中有13例（28.88%）发生呼吸机相关性肺炎，而对照组中有24例（50%）发生呼吸机相关性肺炎，观察组呼吸机相关性肺炎的发生率较对照组低，两组间相比较有显著差异（P＜0.05）。

2.2 早发型与迟发型呼吸机相关性肺炎（表1）。观察组中早发型呼吸机相关性肺炎为3例（6.67%），对照组中早发型呼吸机相关性肺炎为12例（25.00%），早发型呼吸机相关性肺炎在对照组中的发生率高于观察组，两组之间比较有显著差异（P＜0.05）。而迟发型呼吸机相关性肺炎，观察组发生10例（22.22%），对照组12例（25.00%），两组之间的比较无显著差异（P＞0.05）。

表1 观察组和对照组呼吸机相关性肺炎发生情况

2.3 呼吸机相关性肺炎病死率

观察组死亡6例，病死率为46.15%；对照组死亡11例，病死率为45.83%。两组间的病死率无显著差异（P＞0.05）。

表2 观察组和对照组发生VAP的患者死亡情况

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎是机械通气中最常见的并发症[1]，也是重症监护病房住院患者常见的死亡原因[2]。对于健康人，口咽部存在细菌，机体抵抗力正常时对人体无明显影响，称正常菌群。口咽部细菌种类较多，包含了多种病原菌，在机体抵抗力下降或者呼吸道屏障功能减退时，可使口咽部细菌进入下呼吸道，进而导致肺炎发生。一般根据发病的时间长短，将其分为早发型VAP和迟发型VAP。VAP的发生主要与以下因素有关：频繁多次更换气管内插管、胃内容物反流并吸入气道、持续机械通气、慢性阻塞性肺疾病、呼气末正压通气（PEEP）的运用[3]。晚发型的VAP则大多是通过胃肺途径感染[4]。目前的口腔护理多采用生理盐水棉球清洗口腔，并无消毒作用，局部应用抗菌药物有诱发细菌耐药的危险，因此临床上并不推荐使用。氯己定溶液是临床上常用的消毒液，具有广谱的抗菌作用，长期使用后不会产生耐药性，对黏膜刺激性小，是理想的口腔护理消毒液。

通过实验可以观察到：应用氯己定进行口腔护理，可以减少早发型VAP的发生率，这主要可能与患者早期应用氯己定进行口腔护理后，患者短期内口腔的致病菌群明显减少有关；而对于迟发型VAP，则防护意义不大，主要与患者长期应用呼吸机后，气管插管本身即为细菌滋生的载体，此时口腔内的致病菌仅为病原菌的一个方面。另一方面，对于已经发生VAP的患者，应用氯己定进行口腔护理，并不能改变患者的预后，主要因为氯己定为局部消毒剂，并不能对下呼吸道产生影响。

总体上说，应用氯己定进行口腔护理，可以有效减少早发型VAP的发生率，而不增加护理人员的工作量，不增加患者体内细菌耐药产生的机会，值得临床推广应用。

[1]Leong J R,Huang DT.Ventilator associated pneumonia[J].Surg Clin North Am,2006,86(6):1409-1429.

[2]Porzecanski I,Bowton DL.Diagnosis and treatment of ventilatorassociated pneumonia[J].Chest,2006,130(2):597-604.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:1552-1563.

[4]李华菌,何礼贤,胡必杰,等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(2):121-125.