开胸术后患者肺功能改变的原因分析及护理对策

孙旭华

（山西省运城市中心医院，山西 运城 044000）

开胸手术是治疗许多疾病的重要手段，但是由于手术时间长、创伤大、术后肺功能损害明显、黏液分泌紊乱和清除障碍[1]，加上气管插管、全身麻醉对生理状态的影响[2]、胸肺顺应性减小、切口疼痛等均可诱发肺不张、肺内感染、低氧血症，直接影响预后。开胸手术后并发症发生率高达20%～40%，做好呼吸道护理是预防开胸手术后肺部并发症的一项重要的措施。术后根据病情需要，通过实施合理的呼吸道护理方法，正确采用“湿”“翻”“拍”“咳”综合护理措施，可以有效的减少肺功能损害和肺部并发症，降低院内感染发生率，提高手术疗效，促进患者早日康复。因此，选择64例开胸手术患者，对术前术后相关呼吸指标进行对照分析，并根据分析结果对开胸手术患者进行有效的护理，减少了并发症希望患者早日康复。

1 对象与方法

1.1 对象

运城市中心医院从2009年开胸手术患者64例，年龄20～74岁，男40例，女24例；食管癌10例，肺癌42例，贲门癌1例，自发性气胸9例。无硬膜外镇痛组：43例，完成术前及术后连续8d的肺功能测定；硬膜外镇痛组：21例，完成术前及术后连续3d的肺功能测定，术后硬膜外镇痛时间为3d。

1.2 方法

其中肺叶切除的患者按入院顺序随机分组。术前肺功能很差[用力肺活量（FVC）＜预计值的70%，或一秒钟用力呼气量（FEV1）＜预计值的60%、伴有肺段或以上的气道阻塞，或术后出现严重并发症，或因其他情况无法配合完成测定者，被随时剔除。肺、食管、贲门手术采用标准后外侧剖胸切口，纵隔手术采用胸骨正中切口、后外侧剖胸切口或胸部小切口。

1.3 步骤

肺功能测定和疼痛评分：本组患者肺功能测定所用仪器为日本Autospiror HI-498型，床旁测定。患者取坐位，检查在每天下午呼吸护理1h后进行。连续测2～3次，采用最好的1次数值。肺功能指标选用FVC、FEV1。肺功能（%）以术后当日的实测值除以术前值所得。每次测试之前，对患者进行疼痛评分。评分方法为Prince-Aenry法：0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生：2分：深呼吸时即有疼痛发生，而安定时无痛；3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受；4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。肺功能测定后，询问并记录影响患者呼吸的主要原因。

1.4 统计学分析

本研究所有数据均输入统计软件包SPSS11.5版中进行分析处理。应用χ2检验和t检验，比较实验组和对照组之间的差异是否具有显著性。

2 结 果

2.1 从表1可以看出，纵隔手术患者的年龄最小（F=4.589，P＜0.01），食管贲门手术患者术前FVC最高（F=5.326，P＜0.01）。两组中肺叶切除患者的术前资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

表1 2组患者的一般临床资料及手术方式（±s）

表1 2组患者的一般临床资料及手术方式（±s）

注：*其中2例为全肺切除，未统计在内；★与组中肺叶切除纵隔切除患者比较，P＜0.05；#与其他手术患者比较P＜0.05

吸烟情况(例) 体质量指数(kg/m2)FVC(mL)男 女 吸烟 不吸烟无硬膜外镇痛组*肺叶切除术 22 9 13 53±14 3 19 24.0±3.3 3061±810食管贲门手术 10 10 0 55±8 5 5 24.3±3.9 4140±427★纵隔手术 9 5 4 39±11# 3 7 24.9±3.8 3484±643硬膜外镇痛组肺叶切除术 20 8 12 56±12 2 18 24.1±3.5 3336±740贲门手术 1 0 1 55 0 1 19.6 3410组别 例数性别(例) 年龄(岁)

2.2 考虑到硬膜外镇痛的可能影响，只对无硬膜外镇痛组患者的肺功能变化进行分析，见图1。无硬膜外镇痛组不同手术方式患者的肺功能（以FVC%表示）变化曲线见图2。

图1 无硬膜外镇痛组患者开胸术后早期肺功能的变化

图2 无硬膜外镇痛组不同手术方式患者的术后肺功能的变化

2.3 各种创伤反应和治疗措施与患者肺功能的关系

患者术后恢复时间与肺功能的关系：无硬膜外镇痛组患者术后1～8d的FVC分别为（1308±462）mL、（1402±421）mL、（1690±442）mL、（1816±489）mL、（1807±520）mL、（1897±513）mL、（1969±509）mL、（2075±497）mL；术前为（3417±818）mL。术后肺功能随时间的延长逐步恢复（单因素方差分析，F=12.62，P＜0.01）。其中术后第3、4天有较大的恢复梯度。

2.4 两组肺叶切除患者术后疼痛、镇痛与肺功能的关系

见表2。

表2 2组患者术后疼痛状况与肺功能的关系（±s）

表2 2组患者术后疼痛状况与肺功能的关系（±s）

注：*2组相比，P＜0.05

组别 例数 术后时间第1天 第2天 第3天硬膜外镇痛组 20疼痛评分（分） 1.95±0.76 1.60±0.75 1.60±0.75肺功能（mL） 1424±270 1582±315 1739±326无硬膜外镇痛组 22疼痛评分（分） 2.50±0.80* 2.14±0.83* 1.91±0.87肺功能（mL） 1213±364 1337±456 1537±437

2.5 疼痛对肺功能的影响：

疼痛评分1、2分及3分以上（含4分1例）患者对应的肺功能值（95%CI）分别为1910（1834～1985）mL、1786（1687～1884）mL、1386（1271～1502）mL。单因素分析，术后疼痛程度对肺功能有显著影响（F=28.025，P＜0.01）。1分和2分患者肺功能差异有显著性意义（t=1.035，P=0.05）；3分患者对应的肺功能值远低于其他两组（t值分别为3.836、8.725，P均＜0.01）。

3 讨 论

开胸术后患者肺功能改变原因：开胸手术不仅对胸廓运动造成直接损害，同时也严重抑制了膈肌的活动。术后疼痛抑制咳嗽反射，而镇痛干扰了叹气样呼吸或深呼吸对预防肺不张的生理调节作用，再加上开胸手术本身以及麻醉对肺的损伤[3]，严重损害了术后肺通气量，甚至于功能残气量低于闭合容量或在局部低于闭合容量，增加了肺泡塌陷，从而导致肺不张等术后早期并发症。

开胸手术后的肺部并发症发生率高达20%～40%，与肺功能损害有重要关系。目前对术后早期（术后1周左右）肺功能变化规律的研究很少。我们研究术后8d内肺功能的变化规律及其影响因素，以便为有效减少术后并发症提供循证医学的根据。

正常肺受多种力的影响，肺的重力、膈肌的张力及胸腔负压的作用，并且完整的胸腔和肺实质的相互关系，对保持气体交换的空间构成是最基本的[3]。全身麻醉开胸术后由于气管插管、开胸、创伤刺激、神经反射、炎症等对肺部影响增加，引起肺功能的变化。开胸术后的疼痛刺激常可导致患者的肺功能明显减退，有效的镇痛则可以减轻术后肺功能障碍的发生，不同的镇痛方式对于术后肺功能的影响程度不同。影响因素如下。

3.1 全身麻醉和气管插管

全身麻醉下胸部、肋骨架内径的缩小以及中心血容量的增高等都可以使胸腔容量缩小[2]，导致胸腔顺应性降低，这种影响随手术完成、麻醉的消退而解除，但是呼吸功能却需要在术后比较长的时间恢复。气管插管是一种侵入性操作，机械损伤与刺激均会引起咽喉部充血水肿，气管内分泌物增多，气管黏膜受伤使纤毛功能降低，清除能力下降，易导致分泌物滞留，阻塞小气道而引起肺不张。

3.2 开胸

完整的胸廓是维持肺功能最基本的结构，开胸术后肺容量下降较明显[3]，胸壁的顺应性下降引起补呼气量（ERV）降低，功能残气量（FRV）减小，胸膜腔的压力梯度改变，促进小气道关闭，并随之出现肺不张、肺容量降低，也减少了血气交换的表面积，导致肺功能的改变。其影响因素包括术后疼痛、膈肌功能的障碍。

3.3 正压通气

开胸时，若无正压通气支持，肺将萎陷为无气体的小实体，但正压作用于气道或肺泡均造成不同程度的物理性损伤，这种损伤包括上皮的脱落、坏死、微血管的通透性增加以及与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）类似的炎性改变[3]，最常见的结果是易碎的肺泡上皮细胞破裂，引起并发症。

3.4 手术操作及切口疼痛

开胸手术操作对肺的牵引和压迫、脏器的重量、胸膜渗出和血肿或肺塌陷都可以引起与肺挫伤相同的结果，产生持续性的肺不张和局部肺水肿。切口疼痛引起胸壁和膈肌活动受限，表现出限制性通气功能障碍，患者呼吸浅快，容易引起基底部肺不张，导致肺顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症[4]。表1可见，术后用力肺活量、动脉血氧饱和度都有明显降低。

3.5 神经反射刺激

手术操作时牵拉、损伤、压迫相关神经，反射性刺激肋间神经、膈神经以及其他辅助呼吸肌的支配神经，使胸廓肋骨架内径变小，全身麻醉迷走神经兴奋抑制呼吸中枢与肺之间正常的反射传导，尽管术中麻醉师通过辅助呼吸，保证了正常的呼吸功能，但是术后仍可表现为神经功能紊乱，引起肺功能减退。

3.6 吸烟与炎症

吸烟使气管、支气管分泌物增加，影响纤毛对分泌物的清除功能，引起分泌物潴留，抑制肺表面活性物质的生成[3]，容易引起肺泡塌陷。术前呼吸道感染、术中侵入性操作以及术后的排痰不利，均可引起呼吸道及肺内感染，导致通气障碍，引起呼吸困难。以老年人居多，由于吸烟及其环境的污染，呼吸道疾患，老年性退变，吸烟及其被吸烟者诸多因素均会使小气道功能出现明显异常。

4 护理对策

4.1 劝告患者术前2周戒烟，讲明吸烟的危害，尤其对现有疾病手术的不良影响，嘱患者增加营养，多进易消化、高蛋白、高维生素、刺激性小的食物，以提高对手术的耐受力，严格遵照医嘱做好术前各项准备工作。

4.2 对开胸患者要制定呼吸功能锻炼计划，以便患者学会有效咳嗽、排痰的技巧，减少肺部并发症。肺功能训练：①深呼吸运动。术前1周开始让患者练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1～2s后缓慢呼气，每日2～3次，每次10min，每分钟8～12次。②有效咳嗽训练。教会患者先做深呼吸后关闭声门，然后胸腹肌骤然收缩将气体冲出呼吸道。③束胸腹式呼吸训练。用胸带绑住患者胸部，教会患者用鼻吸气时腹部向外膨出，屏气1～2s，以使肺泡张开，呼气时让气体慢慢从口中呼出，开始训练时可让患者将双手放在腹部肋弓下，吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻下压，每天坚持训练数次[5]。

4.3 开胸手术必须在全身麻醉人工呼吸状态下进行，行气管插管使动作要轻柔、操作熟练，尽可能减少咽喉部及气道的刺激与损伤，使用呼吸机辅助通气，各项呼吸机参数严格控制，既要保证肺功能指标在正常范围，又要将压力损伤降低到最低限度，防止气压伤。拔除气管插管前先将呼吸道内的分泌物吸净，防止堵塞呼吸道，引起肺不张。

4.4 全身麻醉开胸患者术后48h一般给予持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、脉搏血氧饱和度、呼吸次数，定时行血气分析。术后6h内因患者尚未完全清醒，要严密观察患者的自主呼吸恢复情况，及时发现问题及时处理。

4.4.1 清醒后鼓励患者1～2h咳嗽1次，并深呼吸。如痰液黏稠，可行超声雾化吸入（用药：糜蛋白酶1支、地塞米松5mg、庆大霉素8×104U），每次15～20min，每天2～3次。无力排痰者，可采用辅助方法：①辅助咳痰法，即在患者吸气或咳嗽时用双手固定患者胸廓，保护切口，以提高咳痰效果；②刺激咳嗽法，即用食指、中指在吸气末稍用力向内压迫胸骨上凹的气管，并活动压迫方向来刺激咳嗽；③扣击震动法协助排痰：叩背是预防肺不张最简单、最有效的方法。术后拔除气管插管后可扶患者坐起，护理人员站在术侧，一手扶患者，另一手呈空心掌，由下而上，自周边向中心叩击健侧背部或胸壁，如患者不能坐起，也可站在术侧，用力叩击健侧胸壁，不可用掌心或掌根，叩击时用力适中，每次叩击1～2min，反复震动，使小气道的分泌物松动脱落，利于排出。

4.4.2 吸氧：氧流量2～4L/min。持续24～36h，不宜吸纯氧，研究结果显示：吸入100%纯氧可增加吸收性肺不张，后者反过来增加肺内分流[3]。

4.4.3 采取半卧位：麻醉清醒、血压平稳后，给半卧位，此卧位可使膈肌下移，胸廓扩大，增加肺活量，改善呼吸困难，并且有利于咳痰。同时胸腔积液可流向低垂部位，便于引流，有利于肺膨胀。

4.5 镇痛：胸部手术创伤大，术后疼痛较重。各种胸部切口中，以后外侧切口疼痛最重，而前正中切口疼痛最轻。疼痛影响患者的休息、咳嗽、深呼吸和进食，可以引起多种并发症并影响患者的康复。临床实践证明，术后7～10d内合理应用镇痛剂极少成瘾或造成药物依赖，应用时不必有过多的顾虑。有效的术后镇痛对减轻肺功能的损害、防止术后肺部的并发症、改善预后都有积极地帮助。可用硬膜外持续自控镇痛（PCA）装置的应用，效果较好，必要时可酌情加用止痛剂，一般疼痛首选用二氢埃托非20μg舌下含化，镇痛效果可维持3～4h。也可给吗啡5mg肌内注射。对疼痛较重的患者，国外多采用小剂量芬太尼持续硬膜外注射镇痛效果满意，术后晚期的疼痛，可给予阿司匹林或去痛片口服，但应掌握其适应证、禁忌证、不良反应，避免引起不良后果。

4.6 合理应用抗生素，控制各种因素造成的感染，加强胸腔闭式引流管的护理，保持引流管管道通畅，保持引流管的无菌性、密闭性，避免引流壶倒置，气体进入胸腔；或防止引流不畅造成胸腔积液及胸腔的感染，影响呼吸功能的恢复。

总之，开胸手术是许多常见疾病治疗的最佳方法，临床上诸多此类疾病多选用这种方法。若不行开胸手术，此病大多危及患者生命，术后积极用药治疗，预防肺内感染，加强呼吸道管理，监测生命体征，加强患者营养，减少疾病并发症的发生，促进患者早日康复。

[1]曹国秀.全身麻醉开胸病人术后呼吸道管理[J].中原医刊,2003,30(6):22.

[2]谢荣.麻醉学[M].3版.北京:科学出版社,1994:170.

[3]Sabiston S.胸心外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:16-199.

[4]应隽.术后镇痛与手术康复的研究进展[J].临床麻醉学杂志,1999,15(8):214.

[5]李梦樱.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:217.