椎管内外松解法治疗腰椎间盘突出症的临床观察

岳灵英 王玲玲 梁怀仙 葛峰锁 杜子萍

（山西省长治市第二人民医院正骨康复科，山西 长治 046000）

1 资料与方法

1.1 资料来源

对长治市第二人民医院2008年1月至2009年12月收治的178例腰椎间盘突出症患者，其中男性102例，女性76例，年龄最大76岁，最小21岁，最短2d，病程最长15年，均给予椎管内外松解法治疗作为治疗组；对照组142例，进行传统的腰椎牵引及腰背肌锻炼。两组的年龄、性别、身高、体质量及临床症状均无明显差异，具有可比性。全部病例均有与症状、体征相符合的CT或MRI检查报告。

1.2 诊断标准

本诊断标准参照国家中医药管理局颁布、南京大学出版社出版的《中国中医病症诊断标准》[1]：①有外伤史、劳损或感受寒湿史。②腰痛、下肢放射痛，腹压增大时加重。③腰曲减小或出现侧弯，腰部压痛、放射痛，活动受限。④有神经症状（感觉、肌力、反射减退）。⑤直腿抬高或加强试验、挺腹试验等阳性。⑥有与症状、体征相符合的影像学依据（CT、MRI）。

符合以上诊断标准，年龄18～76岁，性别不限，自愿接受本疗法，并签知情同意书。

1.3 具体操作方法

1.3.1 治疗组

均进行椎管内外松解法（椎管内外松解法是集穴位注射、小针刀及骶管滴注疗法为一体的一种综合治疗方法）治疗。具体步骤：征得患者同意后，嘱患者取俯卧位，在椎间盘突出相应的椎体旁及上下两个椎体旁即膀胱经脉第一侧线的俞穴（脊柱旁开1.5cm）进行常规消毒，以普通7号注射针头分别垂直刺入穴位，当患者感到酸、麻、胀、困时将药液（药液组成：2%利多卡因2mL、维生素B1100mg、维生素B121mg、醋酸曲安奈德注射液25mg）注入每个穴位约1.5mL，注射完毕，进行小针刀治疗，针刀按穴位注射部位与脊柱纵轴平行垂直进针，顺肌肉纵行方向进行纵行铲切，然后掉转针刀90°进行横行铲切，分离粘连组织，松解痉挛的组织、韧带后迅速出针，按压针孔2min，起到点、按穴位的作用。针刀术毕，让患者取胸膝卧位，充分暴露骶尾部穿刺部位，常规消毒，铺无菌孔巾，确定穿刺部位，以普通7号注射针头垂直刺入皮下，注射局麻药（2%利多卡因与生理盐水等量稀释）约2mL，局麻药起效后进行骶尾部穿刺，当针头穿过骶尾韧带时有明显的突破感，表明针尖已进入骶管腔，此时针体向下倾斜40°，与皮肤呈30°角，再进针0.5～1cm，回抽无血及脑脊液，注射无阻力，证实穿刺针确在骶管腔内，让患者改为侧卧位，将剩余局麻药约3mL缓慢推入，取下针管，接输液管，用胶布固定针头，将取下的针管接输液针头插入输液瓶进行持续药物（药物组成：0.9%氯化钠注射液100mL、ATP40mg、维生素B1100mg、维生素B121mg、地塞米松10mg）滴注，用止血钳钳夹输液管的进气管，用注射器加压的方法调节液体滴速，一般每分钟40～50滴，滴注完毕后按压针孔，无菌纱布覆盖，胶布固定，嘱患者平卧20min，整个治疗过程约2h。治疗后嘱患者适当活动，不可太累，不可搬抬重物，要睡卧硬板床。一般一周1次，3～5次为1个疗程。

1.3.2 对照组

进行传统的腰椎牵引及腰背肌锻炼。患者可取仰卧位或俯卧位，固定好患者的胸部和臀部，牵引力量为患者感到能承受且不痛苦为宜，持续牵引30min，每日1次，15d为1个疗程，同时睡卧硬板床，每天坚持腰背肌如燕子飞、滚桥式等功能锻炼，每日1次，每次20min，一般15d为1个疗程。

1.4 疗效评定标准[2]

治愈：症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验达85°，能恢复日常工作。好转：症状部分消失，直腿抬高试验较治疗前显著改变，可担负较轻的体力工作。无效：症状无明显减轻。

2 结 果

椎管内外松解法治疗与腰椎牵引疗效比较见表1。

表1 椎管内外松解法与腰椎牵引疗效比较

两组疗效比较：从表1可以看出，治疗组178例中，治愈146例，好转18例，无效14例。对照组142例中，治愈95例，好转29例，无效18例。经χ2检验，P＜0.01，表明两组的疗效有非常显著性差异，治疗组的治愈率和有效率均明显优于对照组。

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症的形成机制

腰椎间盘突出是一种退行性病理改变，随着年龄的增长，椎间盘内的水分和营养成分逐渐减少，弹性明显下降，胶原纤维增多，椎间隙变窄，周围韧带松弛，椎体间过度活动不稳等造成纤维环变性，此时由于急性损伤或慢性劳损，椎间盘受到向内的压力及张力的作用，髓核后移，纤维环在已有退变的基础上，受到过大的由内向外的力量冲击而断裂，髓核被挤入破裂的纤维环内，形成椎间盘突出。突出的椎间盘挤压或刺激脊神经，而产生腰腿疼痛、下肢放射性疼痛、麻木及腰椎活动受限等一系列临床症状[3]。

腰椎间盘突出导致腰腿疼痛的原因主要是：①腰椎间盘突出后，突出的椎间盘挤压或刺激脊神经根，或由此而出现的微小关节移位，卡压了脊神经根，形成机械性压迫。②一些炎性介质随着椎间盘退变或突出，逸出到硬膜外腔，引起局部无菌性炎症而导致持续性疼痛。③由于机械性压迫、炎性物质的刺激引起微循环及神经营养障碍，神经根产生水肿、充血、渗出与周围组织粘连，压迫附近的脊神经以腰腿痛为主要症状的疾病[4]。

3.2 联合治疗机制

3.2.1 穴位注射

患者发病后往往疼痛难忍，病变局部组织痉挛，活动受限。我们依据中医的经络、俞穴理论及“不通则痛，痛则不通”的理论，应用现代西医所常用的药物，与祖国传统医学的针刺法相结合。根据患者突出椎体的不同，选用相应的经穴和有效的药物，其中，曲安奈德有较强的抗炎作用，能减轻渗出、水肿及毛细血管扩张，防止粘连及瘢痕形成，减轻对神经根的刺激，缓解疼痛；维生素B1与B12能参与多种代谢，促进受损神经和肌肉的功能恢复；利多卡因能阻断神经的传导功能，起到迅速止痛的作用。将这些药物在短时间内注入到经穴、阿是穴内，充分发挥经穴、药物对人体的综合效应，使局部组织气血经脉通畅，起到消炎止痛的目的。

3.2.2 小针刀治疗

腰椎间盘突出患者往往出现腰腿疼痛、坐骨神经痛、下肢牵掣疼痛及麻木等症状，这主要是突出的椎间盘压迫了脊神经根，我们选用了小针刀治疗，松解被突出的椎间盘压迫的椎体组织，及由于疼痛引起的软组织痉挛，松解部分增厚的韧带，减少对椎管的压迫，恢复椎管内的平衡。其治疗机制[5]410-430有：①小针刀刺入机体刺激中枢神经兴奋，周围神经抑制，提高敏感神经的痛阈，减轻病变引起的疼痛。②针刀刺入将病变局部粘连的组织松解，病灶内压力下降，松解椎间孔外口中上部痉挛组织，解除突出的椎间盘对神经根的卡压，疼痛麻木症状缓解，松解坐骨神经周围痉挛组织，消除病变组织对神经干的压迫，牵掣、麻木感觉消失。③针刀刺入形成人工窦道，血液沿窦道进入病灶内，改善血管、神经受压状态，增加局部血液循环，消除无菌性炎症，从而消除神经痛和神经痛引起的肌肉痉挛性疼痛，使机体恢复正常功能状态。另外，穴位注射往往加重患者病变局部的憋胀感，小针刀可减轻病灶内压力，使憋胀感消失，同时穴位注射的药物又消除了小针刀微创带来的疼痛，二者相辅相成，相得益彰。

3.2.3 骶管冲击疗法

骶管冲击疗法是依据中医的督脉理论及西医的神经根阻滞、硬膜外封闭的原理，利用骶尾部的生理解剖特点，采用大剂量液体滴入脊髓硬膜外腔，针对腰椎间盘突出引起的疼痛及下肢麻木等症状，起到直接消炎、消肿、止痛，恢复功能的目的。

督脉是奇经八脉之一，总督一身之阳经，主治脊柱病、腰骶病、下肢疾病，椎管脊髓硬膜囊等属于督脉的范畴，腰椎间盘突出病变在腰部，腰为肾之府，所以我们采用骶管疗法，以督脉为切入点，利用骶管滴注大量药液，产生以下治疗作用：①悬浮作用。将药物直接作用于病灶，利用水的悬浮作用，将受压的神经根钝性剥离，随着药物的吸收，神经根受压状态得到恢复，神经根受压所产生的臀部、腿部麻木症状消失。②液压冲击作用。大量的液体进入脊髓硬膜外腔，自下而上产生一定的液压，利用水的冲击力和压力钝性分离粘连的神经根[6]，促使突出的椎间盘还纳，缓解局部受压症状。③营养作用。药液中ATP、维生素B1、B12为营养细胞、神经所必需的成分，直接作用于神经根，维持神经组织生理功能的完整性，改善神经根的循环和营养供给，减轻神经根水肿和脱髓鞘程度，使受损的组织、神经细胞得到恢复[7]。④消炎、止痛、修复组织。液体滴入形成液压，水的压力和水流冲击作用可促进血液、淋巴液的循环，促进炎性水肿的吸收，阻断炎性刺激和疼痛的恶性循环。地塞米松[8]有抗炎、抗毒、稳定溶酶体膜的作用，可减少细胞损伤后溶酶体内酸性水解酶的释放，还能抑制致炎物质缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等的生成；减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性；使血管对儿茶酚胺敏感性增高，收缩血管，减轻局部充血及减少体液外渗，从而阻止炎症反应的扩大和加重，起到消炎、止痛、修复组织的目的。

3.3 联合治疗的有效性

穴位注射、小针刀及骶管冲击疗法联合治疗就是针对以上病因、病症及治疗机制而进行的治疗，该治疗在理论上应用了中医的经络俞穴理论“不通则痛，通则不痛”的理论及西医的神经根阻滞、硬膜外封闭的理论；治疗上应用了中医的穴位注射、小针刀疗法、西医的药物及骶管滴注疗法，并将其有机地结合在一起，针对腰椎间盘突出引起的疼痛起到立竿见影的效果，此种治疗方法以松解止痛为主，不仅松解了椎管外由于腰椎间盘突出引起的机械性压迫，而且松解了椎管内炎性介质引起的刺激性疼痛，达到了椎管内外双重松解止痛的目的，对突出的椎间盘有很好的回纳作用。它中西合参，标本兼顾，是中西医结合治疗腰椎间盘突出症疗效显著而肯定的保守治疗方法；该治疗方法独特，创伤微小，疗程短，费用低，不需卧床休息，不良反应少，复发率低。因此，椎管内外松解法是腰椎间盘突出症患者理想的治疗方法，这一方法值得在临床推广应用。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:201.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995:221-225.

[3]王茂斌.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2009:619-620.

[4]姚新苗.腰椎间盘突出症非手术治疗的临床特点及其机理分析[J].中国中医骨伤科杂志,2002,10(3):32.

[5]朱汉章.针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002:126-167.

[6]谢明娟,杨玉才,芦素芳,等.骶管硬膜外充填法治疗腰腿痛[J].中国康复医学杂志,1992,7(3):143.

[7]叶翔尔,夏海燕,崔功浩.腰椎间孔穿刺注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察及其解剖学观察[J].颈腰痛杂志,1999,20(2):124-125.

[8]江明性.药理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:264.