腹腔镜与开腹施行次全子宫切除的临床对照研究

万贵平,汤伟伟,姚红梅,叶宇齐

(江苏省中西医结合医院妇产科,江苏南京,210028)

近年来,国内外腹腔镜子宫手术所占的比例呈明显上升趋势[1-2]。腹腔镜子宫次全切除术(LSH),是在腹腔镜下完全游离子宫体后,阻断子宫动脉上行支,切除子宫体的一种术式,具有创伤小、恢复快和术后病率低等优点。本文对本院2010年12月～2011年5月施行的50例 LSH与同期50例开腹子宫切除术(ASH)进行对比研究,对2者进行优势比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年12月～2011年5月期间本院各种子宫疾病需行次全子宫切除术患者100例,患者无生育要求,术前常规检查,排除子宫附件恶性病变、严重盆腔粘连及子宫过大或活动受限。LSH组 50例,平均(44.04±7.28)岁,其中子宫肌瘤34例,子宫腺肌瘤14例,功能失调性子宫出血 2例,ASH 组 50例,平均(43.32±4.84)岁,临床诊断子宫肌瘤40例,子宫腺肌瘤7例,功能失调性子宫出血3例。LSH组瘤体不超过3个月妊娠宫体大小者37例,超过3个月妊娠宫体大小者13例;LSH组单发肌瘤19例,多发肌瘤31例;ASH组瘤体不超过3个月妊娠宫体大小者31例,超过3个月妊娠宫体大小者19例,LSH组单发肌瘤12例,多发肌瘤38例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LSH组:气管插管和静脉复合麻醉,取膀胱截石位,经阴道放置杯状举宫器。脐轮上缘穿刺12 mm Trocar套管并置入腹腔镜(强生上海医疗器材提供),分别于左下腹穿刺5 mm Trocar 2个,右侧下腹穿刺10 mm Trocar 1个,并置入相应的手术器械。双极电凝电切双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,凝固切开双侧阔韧带至膀胱子宫反折腹膜,钝锐性分离膀胱反折腹膜,下推膀胱,分离宫旁组织暴露子宫动静脉后,用1～0号薇乔线缝扎双侧子宫动静脉。取出杯状举宫器后,用1～0号薇乔线做成圈套,双重套扎子宫峡部。待子宫缺血变成暗紫色,扩大左侧辅助穿刺孔,置入子宫旋切器,粉碎宫体宫颈至套扎线上方,再次用1～0号薇乔线做成圈套套扎残端加固1次。

1.2.2 ASH组:采用连续硬膜外阻滞麻醉加腰麻,取下腹部正中切口,切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,用7号线缝扎或结扎。剪开双侧阔韧带前叶,在相当于宫颈内口水平,切断双侧子宫血管。用湿纱布围绕切开部位,提起子宫,平子宫内口切除子宫体,用碘伏涂擦残端,1～0号薇乔线间断缝合宫颈残端。

2 结 果

2组患者手术顺利,无盆腔脏器损伤,无合并症及并发症发生,2组手术时间差异无统计学差异;LSH组出血量明显少于ASH组(P<0.01);LSH组术后肠道功能恢复时间明显少于ASH组;LSH组术后导尿时间明显少于ASH组(P<0.01);LSH组术后住院时间明显少于ASH组(P<0.01),见表1。

表1 LSH组、ASH组与手术时间、术中及术后情况比较(±s,d)

表1 LSH组、ASH组与手术时间、术中及术后情况比较(±s,d)

与ASH组比较,＊＊P<0.01。

组别 n 手术时间(min) 术中出血(mL) 术后肠道功能恢复 术后导尿 术后住院LSH 50 103.10±23.88 94.60±53.12＊＊ 1.12±0.39＊＊ 1.06±0.24＊＊ 5.12±0.75＊＊ASH 50 95.60±24.40 182.40±75.31 2.46±0.50 1.70±0.68 6.74±0.49

3 讨 论

Semm[3]于1991年第1次应用了腹腔镜子宫次全切除术,取得了良好的手术效果,与经腹子宫次全切除术一样,保留了盆底解剖结构的完整性,使支持盆底的韧带组织不受影响,从而避免了盆腔脏器脱垂的发生;不损伤支配膀胱的交感和副交感神经丛,从而使膀胱功能不受影响;同时,保留宫颈,保存了宫颈的内分泌功能,不缩短阴道长度,对患者性功能也有一定的保留作用。认为腹腔镜子宫次全切除术可以取代经腹子宫次全切除术。

但是腹腔镜子宫次全切除术,由于套扎线容易滑脱,且套扎线上方应保留多少组织才安全目前尚无定论,因此,对于子宫动脉的处理显得尤为重要,目前在处理子宫动脉的方式中,主要有2种,1种是电凝电切子宫动脉上行支,1种是缝扎子宫动脉。2种方式各有利弊,电凝电切子宫动脉,具有省时,便于牵拉及暴露手术野等优点,但有电凝后凝固的焦痂容易被撕脱的危险。缝扎子宫动脉虽然增加了手术者的操作难度,但避免过度分离子宫动脉而造成出血,避免电凝子宫血管后电凝焦痂撕脱出血以及电凝后坏死组织和焦痂脱落所致的晚期腹腔内出血[4],避免套扎圈结扎不紧及术中、术后松散、脱落所致的残端出血,并且正确的缝扎方法可以有效避免损伤输尿管和膀胱[5]。因此本研究认为缝扎子宫动脉效果更突出,故50例腹腔镜子宫切除术均采用该方法处理子宫动脉。

目前,由于患者对术后生活质量的要求不断提高,所以对卵巢功能的影响也成为患者选择手术中权衡的标准之一。越来越多的研究通过监测卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)等性激素指标发现子宫次全切除术可以保持卵巢的内分泌功能[6-7]。研究认为,开腹子宫次全切除术要断扎卵巢固有韧带及子宫动脉,影响了卵巢的正常血液循环,引发卵泡发育障碍及激素分泌失调;而腔镜手术,脏器暴露在CO2中,避免了空气中各种因素的刺激,减少了炎症因子的释放,从而保护了卵巢功能。因此,认为对于维持绝经前女性卵巢内分泌功能方面,腹腔镜子宫次全切除较开腹手术更有优势。

本研究结果显示,LSH组术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后导尿时间及住院时间明显优于ASH组。虽然LSH组在手术时间上没有明显的差异,但是随着手术器械的更新,越来越多的先进器械如PK刀[8],超声刀在腹腔镜手术中的应用[9],必然会将腹腔镜子宫次全切除术的优势充分发挥,而得到更广泛的推广应用。

[1] Twijnstra A R,Blikkendaal M D,Kolkman W,et al.Implementation of laparoscopic hysterectomy:maintenance of skills after a mentorship program[J].Gynecol Obstet Invest,2010,70(3):173.

[2] Gupta A,Stiemr T,Zuckerman R,at a1.Comparison of recovery profile alter ambulatory anesthesia with prepofol,isoflurane,sevoflurane and desflurane:a systematic review[J].Anesth Analg,2004,98(3):632.

[3] Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelqiscopy.A new CASH method without colpotomy[J].Geburtshilfe Frauenheilkd,1991,51(12):996.

[4] 舒 静,张松英.腹腔镜子宫次全切除术后残留组织梗死1例分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):484.

[5] 刘 彦.妇科内镜手术中常见的并发症及其预防[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):493.

[6] 李 智,陆安伟.两种腹腔镜子宫切除术的对比分析[J].贵阳医学院学报,2007,32(5):554.

[7] 张英杰,江碧艳.腹腔镜与开腹子宫次全切除术对卵巢功能的影响[J].中国医药导报,2011,8(3):52.

[8] 张巧玉,梁志清,秦 荣等.PK刀在腹腔镜下子宫次全切除术中的价值[J].中国内镜杂志,2004,10(4):29.

[9] 刘越康.后腹膜腔镜下超声刀行肾上腺、肾囊肿手术的围术期配合[J].实用临床医药杂志,2009,5(22):72.