依达拉奉对肝移植术后再灌注损伤的保护作用

高振明,王立明,孙德光,梁 锐,勾玉莉,张 宁

(大连医科大学附属二院1.器官移植中心;2.药剂科,辽宁大连,116023)

肝移植已成为全球公认的治疗终末期肝病唯一有效的治疗手段[1],但在移植和随后的再灌注过程中,供肝不可避免地会经历长时间缺血,极易引起移植物损伤,该现象称为缺血再灌注损伤。肝脏缺血-再灌注损伤过程,包括Kuppfer细胞和中性粒细胞的激活以及大量活性氧的释放等,再灌注后氧化应激引起的氧自由基的形成是肝脏缺血-再灌注损伤的主要原因[2],而肝脏缺血-再灌注损伤是影响肝移植术后功能最为重要的因素之一[3]。依达拉奉是一种新型的自由基清除剂,对组织器官的缺血再灌注损伤有保护作用。但在肝移植围手术期应用及效果方面,目前尚未见报道。为了解依达拉奉对肝移植患者肝功能恢复的影响,特进行以下研究,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2011年1月于本院住院施行异体原位肝移植手术、肾功能正常的患者28例,随机分为2组,2组患者的临床资料详见表1。2组在性别、年龄、原发病及术前身体状况、手术适应证等方面无明显差异。

表1 2组患者的临床资料(±s)

表1 2组患者的临床资料(±s)

临床资料 依达拉奉组(14例)对照组(14例)年龄(岁) 46.1±8.5 49.4±8.7男/女(例) 11/3 12/2原发病(例)乙型肝炎肝硬化 6 7乙型肝炎肝硬化伴肝癌 5 4丙型肝炎肝硬化 0 1原发性胆汁性肝硬化 1 0原发性肝癌 1 2急性,亚急性重症肝炎 1 0术前肝功能AST(U/L) 60.4±20.4 58.9±21.3 ALT(U/L) 54.6±13.6 52.6±14.1 LDH(U/L) 304.3±32.5 310.2±30.2 TBil(μ mol/L) 49.2±34.1 48.8±32.9术前child-pugh分级B级(例) 6 5 C级(例) 8 9

1.2 方法

患者均采用经典原位肝移植术式。供者均为无心跳尸体,采用快速供肝切取技术。灌注液采用UW液。2组均给予常规治疗,包括ICU特级护理、预防感染、抗免疫排斥、补液等对症支持措施。其中,治疗组14例于肝移植术中门静脉开放前30 min予依达拉奉30 mg+生理盐水100 mL静脉滴注,术后每日予上述剂量的依达拉奉2次静滴,对照组只予常规治疗,不使用依达拉奉。

1.3 监测指标

定期监测肝功能天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆红素(TBIL)等各项指标,严格记录不良事件,如有不良反应及时处理。

2 结 果

2.1 2组患者围手术期相关数据比较

依达拉奉组手术时间明显比对照组短,依达拉奉组术中输血量比对照组多(P<0.05),2组患者在术中出血、术后呼吸机辅助呼吸时间等方面无显著差异,术后抗排斥药物用量及浓度、急性排斥反应、感染等并发症的发生率也无显著差异。

表2 围手术期相关临床资料在各组间比较(±s)

表2 围手术期相关临床资料在各组间比较(±s)

与对照组相比,＊P<0.05。

手术资料 依达拉奉组 对照组手术时间(min) 680±52＊ 721±48术中出血量(mL) 2020±200 1950±150术中输血量(mL) 2000±150＊ 1500±250术后呼吸机辅助呼吸时间(h) 28±5.5 30±3.5他克莫司用量(mg/d) 6±2 6±2他克莫司浓度(ng/mL) 8.5±2.8 9.1±3.2急性排斥发生率(%) 7.14(1/14) 0(0/14)感染并发症(%) 21.4(3/14) 28.6(4/14)血管并发症(%) 0(0/14) 0(0/14)胆道并发症(%) 0(0/14) 0(0/14)

表3 肝功能指标术后各组比较(±s)

表3 肝功能指标术后各组比较(±s)

与对照组相比,＊＊P<0.01。

指标 第1天 第3天 第7天治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组AST(U/L) 456.5±74.2＊＊ 856.9±83.2 316.6±110.6＊＊ 592.2±103.5 156.2±52.6＊＊ 402.3±65.6 ALT(U/L) 423.3±68.5＊＊ 814.7±62.8 286.3±75.6＊＊ 524.4±98.6 163.3±44.8＊＊ 398.3±75.2 LDH(U/L) 562.9±86.3＊＊ 963.2±56.3 342.2±55.6＊＊ 653.3±62.3 221.4±41.5＊＊ 456.3±85.3 TBil(μ mol/L) 65.3±20.3＊＊ 112.3±21.3 40.5±15.6＊＊ 80.5±24.3 28.6±10.3＊＊ 45.8±16.1

2.2 肝功能结果

2组患者手术前肝功能指标无明显差异(表1);由表2可见,术后 1 d AST、ALT及 LDH急剧升高;术后3 d有所下降(表3);至术后7 d大幅回落,但仍高于正常(表4);术后胆红素水平亦升高,以术后1 d为著,手术后7 d趋于正常。依达拉奉组治疗3 d,7 d后,其酶学指标及胆红素水平下降情况显著优于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

活性氧自由基是最早被认识到在缺血再灌注损伤中扮演重要角色的分子,包括超氧化物自由基、过氧化氢、氢氧根。在生理情况下,身体内氧自由基的产生和清除维持在一个动态平衡状态。肝脏缺血再灌注过程中,由于肝细胞缺血、缺氧、三磷酸腺苷(ATP)分解代谢增加,其分解产物次黄嘌呤在缺血组织内大量堆积,同时缺氧也使内源性抗氧化剂失活或耗尽,而缺血再灌注引起的细胞内Ca2+超载,激活Ca2+依赖蛋白酶促进胞内黄嘌呤脱氢酶(XDH)向黄嘌呤氧化酶(XOD)转化,而XOD利用胞内分子氧产生大量的氧自由基。激活的Kupffer细胞、中性粒细胞和单核细胞受到缺氧刺激后通过细胞膜上NAPPH氧化酶作用,释放大量氧自由基[4]。此外,由于细胞缺血缺氧,Ca2+进入线粒体增多,使细胞色素氧化酶功能失调,细胞内线粒体膜电势丧失,呼吸链功能障碍及超氧化物岐化酶生成减少等亦可导致大量氧自由基的产生[5]。

氧自由基对肝脏损害的主要机制有:①引起脂质过氧化反应;②引起血小板、粒细胞在微血管的黏附,聚集,造成微循环障碍;③氧化细胞膜,改变膜的流动性和通透性;④氧化肝实质细胞核内DNA双链结构,引起DNA突变而造成肝脏结构和功能的损伤[6];⑤抑制线粒体的氧化磷酸化,使能量减少。

AST及ALT的水平标志着肝细胞的死亡程度,直接反映肝细胞的生存、损伤及活性,其受其他肝外因素影响少[7],最能代表肝功能状态,是评估肝细胞受损程度和肝功能紊乱的可靠依据。LDH属糖酵解酶,广泛存在于各种组织中,以心肌、骨骼肌、肾脏、肝脏中含量最丰富。LDH测定常用于诊断肝病、心肌梗死和某些恶性肿瘤。LDH与ALT及AST存在良好的相关性,因此LDH与ALT及AST一同检测,对于判定及预测移植肝功能有相当重要的价值[8]。肝移植术后早期胆汁淤积并不少见,且通常显示移植肝功能障碍。Ben-Ari等[9]研究了95例肝移植病例,结果显示,术后第10天血清胆红素≥10 mg/dL与移植肝功能不良显著相关。

肝移植过程中,肝脏缺血再灌注损伤是影响肝脏术后功能的最主要因素之一。肝脏本身即含有丰富的黄嘌呤氧化酶,在缺血缺氧及再灌注后,可产生大量自由基,引起肝细胞的脂质过氧化损伤。肝脏缺血性再灌注损伤,表现为血清转氨酶(AST、ALT),乳酸脱氢酶(LDH)的升高及肝脏结构的改变。肝脏是全身代谢枢纽,它的功能受损可以诱导或加重多器官功能衰竭。

本研究结果显示依达拉奉组治疗后,AST、ALT及LDH下降情况显著优于对照组(P<0.01),而2组间胆红素的下降情况比较差异也有统计学意义(P<0.01),提示依达拉奉通过清除氧自由基治疗,能更快速的改善肝移植患者的肝功能,其疗效及速度均优于对照组。

一些实验研究也表明依达拉奉对肝细胞及肝功能有保护作用。Nakamoto等[10通过依达拉奉对大鼠CCL4肝损害干预的实验观察发现,它能显著降低细胞凋亡,降低损害所致血清和肝脏中的TNFα、白介素 -4、白介素-6、白介素-10。依达拉奉还可通过预防线粒体过氧化应激和改善肝脏缺血后再灌注时的能量代谢,保护线粒体免受损伤,并预防内毒素引起的肝损伤,减少细胞凋亡[11-12]。Totsuka等[13]在狗肝脏缺血再灌注损伤模型中观察到,依达拉奉能明显降低损伤所致的AST、ALT和LDH浓度,有保护肝脏作用。

依达拉奉作为一种新型的氧自由基清除剂,对肝移植术后患者肝功能有明显的保护作用,同时不增加急性排斥反应、感染并发症及血管、胆道等恶性并发症的发生,不会影响常用抗排斥药物他克莫司的用量及血药浓度,使用安全,有很好的临床治疗价值。

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