舒芬太尼复合异丙酚用于经鼻盲探气管插管30例效果观察

杨晓燕，李世红，常庆显，邓红燕

(海阳市人民医院，山东海阳 265100)

据报道，2 μg/kg芬太尼能有效减轻气管插管导致的应激反应［1］。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，具有起效快、镇痛作用强、无组胺释放、对血液动力学影响小、代谢半衰期短等特点。2010年1～12月，我们将舒芬太尼复合异丙酚麻醉诱导用于经鼻盲探气管内插管，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期全身麻醉手术患者60例，男55 例，女5 例;年龄18 ～52(42.7 ±12.6)岁，体质量指数(22.4 ±4.6)kg/m2，ASA 分级为Ⅰ ～ Ⅱ级。原发病为上颌骨骨折24例，下颌骨骨折21例，颧骨骨折9例，颌面部肿瘤6例。术前肝肾功能正常，无心血管病史、高反应性气道疾病及近期上呼吸道感染史。将60例患者随机分为观察组和对照组各30例，其一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者禁食6～8 h，麻醉前30 min肌注鲁米那钠100 mg、阿托品0.5 mg，入室后开放上肢静脉输注乳酸钠林格式注射液，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度SpO2，桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。诱导前用1%丁卡因麻黄素液滴鼻，并作环甲膜穿刺注入2%利多卡因1.5～2 ml，以收缩鼻黏膜血管和完善的气管内表面麻醉。麻醉诱导:静脉注射异丙酚1.5 mg/kg，观察组静注舒芬太尼0.2 μg/kg，对照组静注芬太尼 2 μg/kg，3 min 后将气管导管经鼻出鼻后孔，随患者呼吸的气流方向插入气管。插管过程中SpO2＜90%、呼吸频率＜8次/min，出现呼吸抑制时给予面罩吸氧辅助通气，平均动脉压(MAP)＞100 mmHg时静注艾司洛尔20 mg，心率(HR)＜50次/min时静注阿托品0.5 mg。

1.3 相关指标监测 分别于麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、气管插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)记录血流动力学指标，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、MAP、HR 和SpO2;行改良警觉/清醒评分(OAA/S 评分)［2］判定镇静效果(5级指对正常语调的呼名反应迅速;4级指对正常语调的反应冷淡;3级指仅对大声或反复呼名有反应;2级指仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应;1级指对轻度推摇无反应，评分达2、3级为镇静深度适宜。记录气管插管操作时间、插管成功率及插管过程中呼吸抑制(SpO2＜90%)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点血流动力学指标变化 见表1。

表1 两组不同时点血流动力学指标比较(n=30，±s)

表1 两组不同时点血流动力学指标比较(n=30，±s)

注:与 T1比较，*P ＜0.05;与对照组同时点比较，△P ＜0.05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min)观察组T1 110.2 ±11.3 63.2 ±12.6 76.3 ± 6.6 78.1 ± 5.6 T2 91.5 ± 8.2* 45.5 ±15.4* 60.2 ± 9.1* 68.1 ±10.5*T3 121.2 ±13.5＊△ 73.2 ±14.2＊△ 88.4 ±15.2＊△ 78.1 ±10.2 T4 123.2 ±10.1＊△ 74.5 ± 7.8＊△ 86.5 ±15.1＊△ 78.3 ±12.2 T5 109.5 ±15.5△ 68.1 ± 6.1△ 78.2 ± 9.2△ 78.2 ± 9.1 T6 112.5 ± 9.8 62.5 ± 6.8 79.3 ± 2.5 74.3 ±12.7对照组T1 111.2 ±10.2 62.6 ±14.4 78.5 ±10.5 78.2 ± 7.8 T2 94.2 ± 9.2* 46.8 ±11.2* 62.2 ± 7.1* 71.2 ± 9.8*T3 133.3 ±16.3* 70.8 ±16.5* 95.2 ±10.1* 79.3 ± 8.5 T4 134.5 ±13.2* 82.5 ±11.6* 98.1 ± 8.9* 80.4 ± 7.1 T5 127.5 ±11.1* 78.6 ± 8.5* 93.1 ± 7.0* 81.1 ± 7.2 T6 122.2 ± 7.5 75.2 ± 5.4* 87.1 ± 9.1*78.8 ± 9.1

2.2 镇静效果 观察组达3级者19例、2级者8例，总有效(3级+2级)率为90.0%，对照组3级9例、2级4例，总有效率为43.3%，两组总有效率比较，P ＜0.05。

2.3 气管插管操作时间和插管成功率 观察组气管插管操作时间和插管成功率分别为(5.5±1.5)min、100%，对照组分别为(6.5 ±2.1)min、76.7%，观察组气管插管成功率明显高于对照组(P＜0.05)。

2.4 呼吸抑制发生情况 观察组未发生呼吸抑制;对照组出现4例(13.3%)，两组呼吸抑制发生率比较 P ＜0.01。

3 讨论

经鼻气管内插管常被用于口腔颌面部手术和术后需要机械通气患者，导管经鼻置入、气管插管、套囊充气等机械性刺激均能引起交感—肾上腺系统兴奋，机体释放大量儿茶酚胺，导致血压升高、心率增快、心律失常、颅内压升高，甚至心脏骤停等严重并发症。气管插管反应以置入喉镜30～45 s时最为强烈，持续3～5 min［3］，因此本研究观察气管插管即刻及插管后1、3、5 min的心血管反应。芬太尼和舒芬太尼均能维持麻醉诱导期血流动力学稳定，有效抑制气管插管导致的心血管应激反应，但舒芬太尼对患者血流动力学影响更小［4］。舒芬太尼是目前镇痛效果最强的麻醉性镇痛药物，与阿片受体的亲和力为芬太尼的7～10倍，静脉用药时镇痛效价是芬太尼的 10 倍［5，6］，所以本研究选择芬太尼 2 μg/kg与舒芬太尼0.2 μg/kg为等效剂量。健康成人异丙酚麻醉诱导剂量为1.5～2.5 mg/kg，由于与舒芬太尼的协同作用，镇静药剂量需要适当降低，因此本研究选择异丙酚的剂量为1.5 mg/kg。本研究结果显示，观察组SBP、DBP、MAP尽管在插管即刻及插管后1 min略高于麻醉诱导前，其最大增加值均未超过诱导前的15%，且在1 min后迅速降低，而对照组SBP、DBP、MAP在插管即刻和插管后1、3 min均显著增高，甚至在5 min仍明显高于麻醉诱导前，其最大增加值均超过诱导前的30%。提示舒芬太尼较芬太尼能更好地抑制气管插管期间的心血管应激反应，维持麻醉诱导期循环功能稳定。原因为:①舒芬太尼脂溶性强，易通过血脑屏障，起效快，镇痛时间长。②舒芬太尼为强效μ受体激动剂，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍。③舒芬太尼通过抑制下丘脑血管运动中枢和交感神经的兴奋性，抑制咽部传入神经冲动，从而抑制应激反应［7］。

阿片μ受体具有μ1和μ2两种亚型，阿片药结合于μ1受体即产生镇痛效应，结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应。舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼具有更高的选择性，且在体内的消除较芬太尼快，因此与其强效的镇痛效应相比，舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较弱;其代谢物去甲舒芬太尼仍有药理特性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，亦可能是舒芬太尼镇痛时间长、并有良好中枢镇静作用的原因之一。本研究达到适宜的镇静状态(观察组OAA/S评分达3、2级者比例显著高于对照组)，插管过程中SpO2始终维持在正常范围，低氧血症及呼吸抑制发生率明显低于对照组，与文献报道一致［8］。同时由于其良好的镇痛、镇静效果，能有效改善气管插管条件和患者的依从性，提高经鼻盲探气管插管成功率。证实舒芬太尼与异丙酚复合应用有明显协同作用。

总之，与等效剂量芬太尼比较，0.2 μg/kg舒芬太尼复合异丙酚麻醉诱导镇痛、镇静效果确切，能更有效地抑制气管插管导致的血流动力学反应，对自主呼吸功能影响较小，明显提高经鼻盲探气管插管成功率，值得借鉴。

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