门诊不合格处方分析

贾魁荣，张 京(北京市通州区妇幼保健院药剂科，北京 101100)

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。我院自2007年5月1日《处方管理办法》实施以来建立了处方点评制度，为此笔者定期抽查门诊处方，记录门诊不合格处方用药情况并进行归纳分析。

1 资料与方法

以随机抽样法抽取我院2010年1—6月每月2 d门诊共19 687张处方进行分析，处方样本涉及全院各个门诊科室(包括急诊)具有一定代表性。根据《处方管理办法》、药品说明书及公开出版的文献资料等为评价标准，对处方用药的合理性和规范性进行统计、分析。

2 结果

共抽取处方19 687张，合格处方19 018张，合格率为96.6%，完成我院年初制定的处方合格率＞95%指标。不合格处方669张，占抽查处方总数的3.4%。不规范处方分别为:处方内容缺项、字迹潦草，修改处未签名或完成后无斜线，规格、剂量不规范，药品名称不规范，用法与用量含糊不清;不适宜处方分别是:选药不适宜、药品联用不适宜、用法与用量不适宜和其他不适宜情况，见表1。

3 讨论

3.1 不规范处方

(1)处方内容缺项，表现有前记无科别或未注明费别，新生儿、婴幼儿处方未写日、月龄，正文无临床诊断或诊断不全，后记无审核调配及核对发药的药师签名或处方字迹潦草，分析原因是部分医生对这些项目的重要性认识不够。(2)处方修改后无签名及注明修改日期或完成后无斜线，医师开具处方时还存在习惯性问题。(3)规格、剂量不规范，表现在规格、剂量缺如、错误或将片剂写成“10#”或“20#”等，这些情况反映出医生对药品规格、剂量不熟悉或不重视。(4)药品名称不规范，如“速立菲”应写为琥珀酸亚铁、“美林”应写为布洛芬混悬液等，说明对药品通用名与商品名混淆。(5)用法与用量含糊不清，个别医师在开具外用药品的用法用量栏仅注明“外用”，这会给药师指导患者用药带来困难。无临床诊断，不利干药师审核临床用药与诊断是否相符及是否具有潜在意义的临床禁忌;处方字迹潦草容易使药师判断失误错发药品，给患者造成伤害，引发医疗纠纷或事故;审核发药无签名不易识别处方责任人。相信我院实行电子处方后这部分问题会相对减少。

表1 不合格处方分类统计Tab 1 Classified statistics on the irrational prescriptions

3.2 不适宜处方

3.2.1 选药不适宜:表现在诊断与用药不符和无指征使用抗菌药物。(1)诊断与用药不符:如诊断为早孕，处方黄体酮胶丸。黄体酮胶丸适应证为先兆流产和习惯性流产，而早孕是一个生理现象;诊断为上呼吸道感染，处方妥布霉素滴眼液;诊断咽炎，处方维生素AD胶丸，维生素AD胶丸用于预防和治疗维生素A和维生素D缺乏症。临床诊断是用药依据，所开药物与临床诊断应相符。(2)无指征使用抗菌药物:如感冒、上呼吸道感染常由病毒所致，对症治疗即可，包括充分休息、补充水分、退热、减轻卡他症状及保持呼吸道通畅等，勿需用抗菌药物，除少数诊断为细菌性感染并发或继发细菌感染，方有指征使用抗菌药物治疗[2]。典型处方:诊断上呼吸道感染，处方头孢呋辛脂片+甲硝唑片。甲硝唑用于治疗和预防厌氧菌引起的感染，而无上呼吸道感染适应证，处方也无厌氧菌感染诊断，2种药物应用既无感染指征又无感染适应证。本次抽查中多数上呼吸道感染处方都使用了抗菌药物，这样不合理使用抗菌药物既可造成细菌变迁和耐药，又会增加治疗难度。这些多是由于医患双方认识上的错误，盲目应用或要求应用抗菌药物，甚至认为所用抗菌药物越多越好，使不合理使用抗菌药物的现象愈演愈烈，最终导致细菌的耐药越来越严重，各种不良反应越来越多。

3.2.2 药品联用不适宜:表现为给药重复和不合理配伍:(1)给药重复:诊断为上呼吸道感染患者，处方:酚麻美敏片+维C银翘片，均是tid，po。2药中都含有马来酸氯苯那敏和对乙酰氨基酚，解热镇痛药同时服用，可增加肾毒性的危险，这样不仅增加患者的经济负担，又会导致药品不良反应的叠加，造成患者机体的损害。1例诊断为冠心病的69岁患者，处方开具:速效救心丸+复方丹参滴丸，均是每日3次常规给药量。速效救心丸和复方丹参滴丸成分中均含有冰片，同时服用对胃刺激严重，可将速效救心丸改为必要时服用[3]。(2)不合理配伍:诊断胃炎，处方多潘立酮片+法莫替丁，tid，po，各1片。多潘立酮与法莫替丁同时服用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使疗效减弱。因此，多潘立酮及其他胃动力药与法莫替丁联用时，应间隔2 h左右，必要时可增加法莫替丁片的剂量[4]。止泻药与抗菌药物合用:诊断为腹泻或肠炎，处方双八面体蒙脱石散+头孢克肟颗粒、双八面体蒙脱石散+阿莫西林/克拉维酸钾干混悬剂。双八面体蒙脱石散口服后药物可均匀地覆盖在整个肠腔表面，并维持6 h之久[5]，对细菌、病毒有极强固定、抑制作用，与抗菌药物同时服用，抗菌药物可被双八面体蒙脱石散吸附随粪便排出体外使抗菌作用减弱;若需服用，这2种药物的服用时间需间隔2 h以上，发药时对患儿家长要进行交代[6]。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用:如诊断为咽炎、扁桃体炎患者，处方阿奇霉素分散片+头孢克肟片、阿奇霉素分散片+阿莫西林/克拉维酸钾片。阿奇霉素为快速抑菌剂，能阻断细菌蛋白质的合成，使细菌迅速处于静止状态，头孢克肟片和阿莫西林/克拉维酸钾片属于β-内酰胺类药，是快速杀菌剂，对迅速繁殖中的细菌作用强烈，对静止期的细菌作用弱，2药合用使β-内酰胺类药不能发挥杀菌作用而降低疗效，因此不建议联用。

3.2.3 用量用法不适宜:青霉素类和头孢菌素类抗菌药物属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)时间，抗菌原则是适当缩短用药间隔时间，而不必增大每次剂量，每日用药总量分2～3次给药，而静脉滴注，qd的给药方案，无法达到有效杀菌要求。典型处方:9岁患儿，诊断为肺炎，给予5%葡萄糖注射液250 mL+头孢唑肟2 g静脉滴注，qd。在抽查的处方中这类不合理用药现象主要存在于儿科，主要原因可能是患儿家长的依从性差，不愿意每日2～3次到门诊输注，虽然方便了患者，但不符合时间依赖型抗菌药物药代动力学、药效学的作用特点。门诊患儿可采用抗菌药物的“序贯疗法”，在静脉滴注的间隔时间内口服同类制剂，以维持有效的血药浓度，来提高药物的治疗效果[6]。

3.3 其他用药不适宜情况

(1)特殊人群不适宜:如2岁儿童诊断咽炎，给予头孢呋辛脂片1片，bid，po，该药不宜用于5岁以下小儿，因药片一旦咬碎其生物利用度会有所下降。1例15 d婴儿诊断为支气管炎，处方5%葡萄糖注射液50 mL+头孢呋辛钠0.25 g静脉滴注，头孢呋辛钠对3个月以下儿童的安全有效性尚未确定，因此不推荐使用。(2)处方无青霉素皮试标记，口服青霉素类药物，处方无皮试“阴性”标注及“续用”标记，如阿莫西林胶囊。提示:使用青霉素类药物一定要做皮试、询问药物过敏史，严格执行首诊负责制，不要忽视口服制剂，以免发生过敏反应。

通过调查分析，造成不合格处方的原因一是我院部分医师对处方重要性认识不够，不能以严谨的态度对待每一张处方、对药物组成成分、药代动力学性质、药物相互间作用等方面的知识掌握不足，知识更新不及时，仅凭经验和习惯用药。二是药师对处方审核不严，对不合格处方的判断能力有限。三是患者主动开药问题。为减少不合理用药的发生，我院采取了管理干预、人为干预和信息干预等措施:(1)把合理用药工作纳入对科室考核的硬性指标;利用医院宣传栏、宣传版向患者宣传用药知识，开展用药咨询;加强对医务人员特别是年轻人的继续教育，定期组织合理用药知识和抗菌药物应用的培训。(2)发挥临床药师作用，对临床不合理用药进行干预。落实处方点评制度，把点评结果通过《药讯》和业务分析会形式向临床发布。(3)重新规范了药品字典建立医生工作站——实施电子处方，通过信息系统规范合理用药。

[1]卫生部．医院处方点评管理规范(试行)[S]．卫医管发[2010]28号．

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[3]胡秀霞，顾春玲．门诊处方评价与分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(11):1049.

[4]魏文灵，江 宏．我院2007年门诊不合理用药处方分析[J]．中国药物应用与监测，2008，5(5):62.

[5]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2007:501.

[6]马新燕，买金荣，刘 英．儿科门诊处方不合理用药分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(11):1043.