2010年解放军第309医院地高辛血清浓度监测分析

程丽静，熊晗晖，冯端浩(解放军第309医院药剂科，北京 100091)

地高辛为中效强心苷，临床上常用于充血性心力衰竭。因为地高辛的治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%，以往用药剂量偏大，中毒反应发生率高达20%[1]。所以地高辛成为治疗药物监测最常见的一个药物。为更好的促进临床合理用药，本文对我院2010年全年的地高辛血清浓度(SDC)监测结果进行了分析。

1 材料与方法

1.1 病例选择

对我院2010年1月1日—12月31日所有门诊和住院患者266例次SDC进行监测，其中男性146例次，女性120例次;患者年龄分布从21岁到93岁，年龄分布见表1。原发疾病包括冠心病、心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病、肺源性心脏病等，所有患者都患有2种或2种以上疾病。

表1 患者年龄分布情况(例)Tab 1 Age distribution of patients(cases)

1.2 血清地高辛浓度测定方法

应用美国雅培公司AXCYM血药浓度测定仪，以荧光偏振免疫法测定。

2 结果

2.1 地高辛血清浓度监测结果

在266例 SDC 监测中，SDC ＜0.8 ng·mL－1的共 90例，占33.83%;SDC 在 0.8～2.0 ng·mL－1的共 133例，占 50%;SDC ＞2.0 ng·mL－1的共43 例，占16.17%，结果见表2。

表2 不同性别SDC分布情况(例)Tab 2 SDC distribution of patients of different sex(cases)

2.2 临床表现

经查病历，疗效明显的患者共监测180例次，占总例次的67.67%，疗效欠佳的患者共监测51例次，占19.17%，发生地高辛中毒的患者共监测35例次，占13.16%，见表3。肾功能(血肌酐，肌酐清除率)分为正常组(40 ～103 μmol·L－1)及高值组( ＞103 μmol·L－1)，见表 4。

表3 不同疗效SDC的分布(例)Tab 3 SDC distribution of patients with different curative efficacy(cases)

表4 SDC范围与肾功能的关系Tab 4 SDC range in relation to renal function

3 讨论

3.1 年龄对SDC的影响

从表1可看出，服用地高辛的患者大部分在60岁以上，占74.44%，应用同样剂量的地高辛，血清地高辛浓度比＜60岁的患者要高，这是因为老年人特殊的生理功能导致的，主要表现在:老年人肾排泄功能减退，地高辛70%以上通过肾脏排泄，因此易导致地高辛在体内潴留增多而发生中毒;老年人体内骨骼肌逐渐萎缩，而地高辛的吸收50%是与骨骼肌结合，因此地高辛的表观分布容积缩小，易诱发强心苷毒性反应[2];老年患者大多患有2种或以上的疾病，联合用药普遍，许多药物均可影响SDC，导致地高辛中毒或降低疗效[3]。因此，我院药师建议老年患者应降低服药剂量，宜从每日0.062 5 mg开始，病情较急的患者可先口服负荷量(地高辛0.125 mg～0.25 mg)1次，后再改为维持量，每日服用0.125 mg的地高辛是安全的。

3.2 地高辛的治疗和中毒与SDC的相关性

由表 2和表3可看出，在266例 SDC监测中，SDC＜0.8 ng·mL－1的共90例，占33.83%。其中有48例疗效明显，大多集中在0.5～0.8 ng·mL－1之间。有研究认为，地高辛有效治疗浓度应该控制在0.5～1.2 ng·mL－1的范围内，即可降低地高辛中毒的危险又不会降低对心力衰竭的治疗效果，超过1.2 ng·mL－1会引起患者病死率升高[4]。我院地高辛有效血清浓度规定在0.8～2.0 ng·ml－1之间，在有效范围内的有133例次，总的说来，我院地高辛服用方法较为合理。

3.3 采集血样时间对SDC的影响

由表3可看出，SDC在正常范围内出现中毒症状4例，其中有2例血样是在患者服药前采集的。正确的采血时间是药物达到稳态后，距末次服药6～8 h后进行，若药物在体内尚处于吸收过程中过早取样，测得值会偏低，此假性偏低会误导医生增加剂量，导致患者中毒。因此，我院药师对地高辛采血时间以“药师提示”卡片形式发放给医生和护师，减少了类似情况的发生。

3.4 SDC与联合用药的影响

由表3可以看出，高于正常范围中也有12例疗效较好。这表示SDC与临床表现之间关系较为复杂，其中与合用药物有很大关系。我院服用地高辛的所有心血管患者中，都采用联合用药，且联合用药品种较多，很多药物可影响血药浓度发生高或低的偏差。例如:胺碘酮可使地高辛血药浓度增加70%，奎尼丁增加70% ～90%，维拉帕米增加70% ～80%，硝苯地平增加45%，螺内酯、卡托普利、多种抗生素也可使地高辛的血药浓度不同程度增加[5]。因此，在使用地高辛又必须合用上述药物时，应酌情减少地高辛的用量，避免中毒发生。

3.5 Cre对SDC的影响

Cre越高，表示肾功能可能越低下，地高辛主要原型由肾排泄，由尿中排出量为用量的50% ～70%[6]。所以，患者Cre越高，相应的SDC值越高。由表4可见，我院统计结果与此相同，提示临床医师当患者肾功能减退时，需要及时调整地高辛用量，以免引起地高辛中毒。

综上所述，地高辛用药应结合SDC监测采用个体化用药方案，药师不仅仅是对患者进行药物浓度监测，更重要的是对监测结果的解释和分析，并把数据反馈给临床医师，并协助临床医师结合患者的病理、生理及联合用药等情况调整给药方案，使患者的治疗更加合理、有效。

[1]杨世杰．药理学[M]．北京．人民卫生出版社，2007:313-318.

[2]李家泰．临床药理学[M]．第3版．北京:人民卫生出版社，2007:1474-1478.

[3]周晓丹，李忠东，李 俊．1999—2008年空军总医院老年患者使用地高辛情况分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(1):13.

[4]Saif S，Jepta p，Yongfei Wang，et al．Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure[J]．JAMA，2003，289(7):871.

[5]乔正贵，陈冬霞，王 燕，等．中西药物对血清地高辛浓度的影响[J]．人民军医，2006，49(7):421.

[6]国家药典委员会．中华人民共和国药典·临床用药须知(化学药品和生物制品卷)[S]．2005年版．北京:人民卫生出版社，2005:142.