尖吻蝮蛇血凝酶对体外循环围术期凝血指标的影响

陈 晨，魏双江(1.河北联合大学附属医院，唐山 063000;.滦县人民医院，唐山 063700)

体外循环下心内直视手术血液丢失与凝血功能密切相关，本文旨在观察尖吻蝮蛇血凝酶对CPB术后凝血功能的影响，以寻求理想的血液保护措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期先天或获得性心脏病患者120例，年龄15～62岁，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级，术前未接受抗血小板和抗凝药治疗，血常规和凝血实验检查结果均在正常范围。经伦理文员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉:2组术前用药，吗啡 0.1 mg·kg－1，阿托品0.01 mg·kg－1，局麻下桡动脉穿刺，全麻诱导静脉注射芬太尼20 μg·kg－1，咪达唑仑 0.1 mg·kg－1，维库溴胺0.15 mg·kg－1，依托咪脂0.25 mg·kg－1，气管插管后行机械通气，中心静脉置管监测中心静脉压并测定全血激活凝血时间(ACT)，切皮前芬太尼达30～50 μg·kg－1，术中间断给予维库溴胺、咪达唑仑、氟芬合剂，0.5% ～2% 异氟醚吸入维持麻醉，多功能监护仪监测心电图、直接动脉压、CVP及脉搏血氧饱和度。

1.2.2 体外循环方法:全身肝素化4 mg·kg－1，体外循环(CPB)前使ACT＞480 s，转中按需追加肝素。CPB结束时，按肝素∶鱼精蛋白l∶(l～1.5)的比例中和肝素，使ACT基本恢复至术前水平。使用人工膜肺、Sanrs 8000人工心肺机，浅低温全身CPB，中度血液稀释，1∶4血液冷停跳液心肌保护;停CPB前，体温恢复36℃，CPB后回输机器余血。

1.2.3 给药方法:120例患者按随机抽样法分为2组，J组:尖吻蝮蛇血凝酶组(n=60)，T组:对照组(n=60);J组用尖吻蝮蛇血凝酶1 U(1个酶活性单位)于麻醉诱导后至CPB前经中心静脉注入，另1 U加入预充液中;T组用等量0.9%氯化钠注射液作为对照。

1.2.4检测及评价指标:分别在切皮前(T1)、CPB开始后30 min(T2)、鱼精蛋白中和肝素后20 min(T3)、术后24 h(T4)从中心静脉导管或CPB机采集静脉血测定以下指标:凝血酶元时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、抗凝血酶(AT)、D 二聚体(D-dimer)。收集术后1、3、6、24 h 术野引流量(mL)。

1.3 统计学处理

2 结果

2组一般资料比较见表1;2组凝血指标比较见表2;2组不同时间术野引流量见表3。T2、T3时相:J组与T组PLT比较，P＜0.05，差异显著，有统计学意义;T3时相:PT、aPTT值J组较T组显著降低，P＜0.05;T2、T3时相:D-dimer值J组较T组显著降低，P＜0.05;术野引流量2组在T2时相无显著差异，T3、T4时相J组显著低于T组。

表1 J组与T组一般资料比较(±s)Tab 1 General data of J group and T group(± s)

表1 J组与T组一般资料比较(±s)Tab 1 General data of J group and T group(± s)

注:2组比较无显著性差异，无统计学意义，P＞0.05note:the differences between two groups were nonsignificant，P ＞0.05

项目 J组 T组60 60性别(男/女)/例 28/32 34/26年龄/岁 51.32±21.23 53.12±18.12体重/kg 52.86±8.32 56.23±10.27肝素/mg 232.21±25.12 251.53±19.57鱼精蛋白/mg 256.62±84.61 283.51±93.71鼻温转中低至/mg 30.11±21.61 29.23±23.53心脏停跳时间/min 43.21±42.85 48.42±52.62 CPB时间例数/min 62.23±32.73 68.72±56.89

3 讨论

重视CPB期间的血液保护，减少CPB后的血液丢失，是CPB下心内直视手术减少并发症的重要措施。在CPB期间凝血因子的水平均有不同程度的减低，与术前相比下降50%～100%。另一方面，凝血纤溶功能障碍也是出血的主要原因，据报道，15%的CPB后出血与纤溶亢进有关。纤溶系统激活后纤维蛋白降解产物和D-dimer大量生成，术后仍维持较高水平。蛇毒中含有丰富的蛋白水解酶，其中丝氨酸蛋白酶——类凝血酶尤为重要，它的精氨酸脂酶活力高，与凝血系统关系密切，能诱导生成纤维蛋白凝块，在体外起凝血作用。在体内，该纤维蛋白凝块易被血液的纤溶系统所降解，具有抗凝作用，因为其不易凝集血小板，故机体仍能维持正常的止血功能。

表2 J组与T组凝血指标比较(±s)Tab 2 Blood coagulation indexes in J group and T group(± s)

表2 J组与T组凝血指标比较(±s)Tab 2 Blood coagulation indexes in J group and T group(± s)

注:△J组与T组相同时段比较，P＜0.05;※J组与T组比较，P＜0.01note:△J group vs.T group at the same time point，P＜0.05;※J group vs.T group，P＜0.0l

组别 PLT/109·L-1 PT/s FIB/s aPTT/s TT/s D-dimer/mg·L-1 J 组J1 190.22±20.12 10.53±0.36 3.79±0.86 29.23±2.98 16.43±1.53 0.32±0.02 J2 92.66±13.33△ － － － － 0.60±0.23△J3 121.32±13.01△ 14.31±0.43 3.56±0.76 55.32±8.31△ 10.02±1.71※ 0.59±0.13△J4 162.64±21.53 11.21±0.64 3.61±0.19 30.01±3.11 16.42±1.90 0.34±0.19 T组T1 196.00±19.21 11.44±0.41 3.97±0.91 30.21±1.26 15.98±1.67 0.33±0.12 T2 83.00±9.42 － － － － 0.66±0.44 T3 101.22±11.21 17.21±3.12※ 3.76±0.45 61.23±2.13 16.97±1.80 0.65±0.09 T4 143.43±19.23 12.02±1.21 3.69±0.21 30.11±2.91 16.56±1.56 0.32±0.21

表3 J组与T组不同时间术野引流量(mL)比较(±s)Tab 3 Volume(mL)of surgical field drainage in J group and T group at different time points(± s)

表3 J组与T组不同时间术野引流量(mL)比较(±s)Tab 3 Volume(mL)of surgical field drainage in J group and T group at different time points(± s)

注:J组与T组比较，*P＜0.05，△P＜0.01note:J group vs.T group，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 术后1 h 术后3 h 术后6 h 术后2±31.22 220.21±20.12 T 组 67．86 ±20．6 129．86 ±31．62 179．61 ±36．19 260.6 24 h J组 71．32 ±15．15 107．73 ±14．61※ 150．66 ±17．83△

尖吻蝮蛇血凝酶是从国内尖吻蝮蛇蛇毒中分离出一种凝血酶(hem ocoagulase agkistrodon，HCA)，为国家一类创新药物，是不含FXA的蛇毒血凝酶制剂。由于尖吻蝮蛇凝血酶不诱导凝血酶Ⅻ因子的释放，在无Ⅻ因子作用时，所形成的纤维蛋白多聚体可溶解，不引起血栓形成。动物和临床实验均证实:尖吻蝮蛇凝血酶不会引起正常血管内血栓，是一种安全有效的新型止血药[1，2]。注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集，并不使血液处于高凝状态，因此择期手术患者的血小板功能和凝血功能无明显影响[3]，由于血凝酶是促进出血部位的血小板聚集，而在完好的血管内亦无血小板聚集作用[4]。

本组选择的病例均已排除血小板过低及凝血功能异常。用1 U的尖吻蝮蛇血凝酶于麻醉诱导后CPB前经中心静脉注入，另1 U在CPB预充，观察到:J组与T组PT、aPTT在CPB术后均有不同程度的升高，但 J组与T组比较有明显改善(P＜0.05);J组与T组相比较，Hb、PLT明显高于T组(P＜0.05);在创面渗血和术野引流方面，观察到1、3、6 h引流量，J组较T组明显减少，以上均提示J组对血小板和凝血因子存在保护。经观察术后1 h，PLT、PT、FIB差异均无统计学意义。术后鱼精蛋白中和肝素后20 min时T3的TT，J组与T组相比有明显缩短(P＜O.01)J组术后24 h的出血量也明显少于T组，说明尖吻蝮蛇血凝酶对凝血因子起到明显的保护作用。J组与T组血浆D-dimcr在CPB开始后均有明显升高，2组相比，J组血浆D-dimcr在T2、T3显著低于 T组(P＜0.05)，说明尖吻蝮蛇血凝酶能在一定程度上抑制纤溶亢进，与尖吻蝮蛇血凝酶主要作用于纤维蛋白原α亚基裂解出A肽后，产生纤维蛋白单体(αβγ)2，并聚合成纤维蛋白多聚体使FIB变为FDP的作用机理相关[5]，D-dimcr是在纤溶酶的作用下特异性交联纤维蛋白降解产物，其水平与纤溶系统的活性及血栓的溶解密切相关。D-dimer抑制血小板的功能和血液凝固，同时又可加重纤溶，在伤口处沉积，影响创面愈合，增加术后引流量。Ray等[6]对纤溶、血小板功能与CPB后出血的关系进行比较研究，发现纤溶的影响更为明显，且纤溶活性越高，术后失血越多，这也是T组患者术后引流量增多的重要原因之一。

通过以上实验观察到，体外循环下心脏直视手术时，使用尖吻蝮蛇血凝酶在增强凝血和抗纤溶方面均有明显作用，使用尖吻蝮蛇血凝酶可明显减少血液丢失，在血液保护和节约用血方面起到积极的作用。

[1]王 睿，方 翼，裴 斐，等．单剂静注尖吻蝮蛇血凝酶在中国健康志愿者的药代动力学[J]．中国临床药理学杂志，2006，22(6):422．

[2]王 睿，方 翼，裴 斐，等．静脉注射尖吻蝮蛇凝血酶Ⅰ期临床耐受性研究[J]．中国药学杂志，2005，40(2):131．

[3]陈旭鹏，谢建亮，施闻晗．两种剂量注射用血凝酶辅助治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效比较[J]．医药导报，2006，25(6):541．

[4]邓大梅．注射用血凝酶用于产后出血60例止血疗效观察[J]．中国医院用药评价与分析，2009，9(7):549．

[5]周素芳，钟满森，余清声，等．尖吻蝮蛇毒类凝血酶促凝作用的研究[J]．蛇志，1997，9(4):1．

[6]Troianos CA．The effects of epsilon aminocaproic acid fibfidysis and Platolet function during cardiac surgery[J]．Anesth Analy，1996，5(2):182．