前臂皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手腕部深度烧伤创面19例

金汉宏 刘 丹 冯国友 杨建秋

(杭州烧伤专科医院,浙江 杭州 310021)

手腕部深度烧伤创面多见于电击伤、热压伤等,常伴有骨、肌腱、神经等深部组织的暴露,如果不能有效覆盖,容易导致创面感染加深,破坏深部的肌腱,神经等组织,腹部皮瓣供区隐蔽,供瓣面积大,可根据创面情况形成不同的轴型皮瓣,必要时还可多个供瓣,手术安全简单,在修复手及前臂创面中占重要地位,适合缺损范围比较大的创面,但存在患肢制动时间长,需分次手术等缺点[1]。也可以用游离皮瓣修复,但存在解剖变异,对术者的显微外科操作技术要求较高等不足[2]。2005年5月～2010年5月,作者应用前臂皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复手腕部深度烧伤创面19例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共19例,男9例,女10例；年龄20～56岁,平均32.5岁。烧伤原因∶热压伤15例,电烧伤3例,化学烧伤1例。修复部位∶腕背9例,掌背8例,前臂下段2例。皮肤缺损面积3cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,手术在止血带控制下进行。创面彻底清创,清除坏死组织,保留变性但连续性存在的肌腱、神经等深部组织。根据创面的形状、大小在受伤前臂桡侧或者尺侧设计皮瓣,轴点设计在桡骨茎突或其上,根据需要而选择,不能超过腕关节,皮瓣较创面适当放大,皮瓣蒂部采用皮蒂形式旋转。按照设计皮瓣从一侧开始,由近及远切开皮肤、皮下组织,在深筋膜下或肌膜浅层上切取皮瓣,切勿将筋膜与皮瓣分离,不需要解剖深部知名动脉及其皮支血管。在皮瓣近侧点至轴点,在真皮层向两侧分离形成宽度为2.0cm左右的筋膜蒂,将头静脉和前臂皮神经包含其内,皮瓣蒂部根据需要可带一约1.0cm宽的条状皮肤,使蒂部宽松不受压,蒂长根据缺损创面而定。从轴点至创面做一切口,将皮肤的浅层两侧适当的皮下游离,形成一明道,供皮瓣蒂部通过,确保皮瓣蒂部宽松。放开止血带后观察皮瓣血供及皮瓣内头静脉充盈情况,证实皮瓣血供良好后逆行移位,覆盖创面,皮瓣下放置引流片。头静脉怒张者在皮瓣蒂部旋转点处结扎头静脉,头静脉无怒张者不予处理。本组9例皮瓣采用头静脉蒂部结扎,10例头静脉未予结孔。皮瓣切取范围为3.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm。供区依据创面大小直接缝合或者游离植皮处理。术后给予抗感染等治疗,无需防血管痉挛、防血栓形成等处理。隔日换药,2周左右拆线后指导手腕部功能康复锻炼。

1.3 统计学处理 两组皮瓣头静脉不同处理方法的愈合率进行 χ2检验。

2 结 果

本组17例皮瓣全部成活,创面一期愈合,皮瓣术后血供丰富,回流正常,无青紫、肿胀、水疱形成等静脉回流障碍现象。2例术后因皮瓣静脉回流障碍导致远端部分坏死,经换药后愈合(见表1)。术后随访2～20个月,皮瓣色泽、质地、弹性良好,无挛缩现象,手腕部功能恢复满意。

表1 头静脉不同处理方法结果比较

典型病例 女,33岁,农民,右手及前臂被炒茶机热滚筒挤压伤36天入院,其中腕部创面4.0cm×5.0cm,肌腱裸露,部分变性坏死,术前做创面细菌学培养,清创换药,入院后4天手术。术中清创,去除水肿肉芽和坏死部分肌腱,保留变性的肌腱组织,在前臂设计内侧皮神经营养血管皮瓣,范围略大于创面切取皮瓣,皮瓣蒂部宽约2cm,明道转移,间断缝合,皮瓣下放置引流皮片,供瓣创面取同侧腹股沟全厚皮片移植,打包加压固定,12天拆线,创面一期愈合,随访2月,皮瓣色泽、质地和手腕部功能恢复良好(图1～3)。

图1 术前创面

图2 术后1天皮瓣血运良好

图3 术后2月功能良好

3 讨 论

依据郑和平等[3]报道,前臂下 1/3段的皮神经、浅静脉、骨膜、筋膜和皮肤的营养血管同源。前臂外侧皮神经-头静脉的营养血管来自桡动脉穿皮支6～11支,掌浅支穿皮支 2～6支,桡骨茎突返支穿皮支1～2支,鼻烟壶穿皮支1～2支。桡动脉肌间隙骨皮穿支1～3支分布桡骨体部中下段的裸露区。前臂内侧皮神经-贵要静脉的营养血管来自尺动脉穿皮支5～9支。骨间前动脉和骨间后动脉发骨皮穿支1～3支,分布尺骨中下段骨膜。前臂后皮神经营养血管来自桡侧副动脉穿皮支2～6支,骨间后动脉尺侧骨穿皮支1～3支,桡侧骨穿皮支1～2支,骨间前动脉腕背支穿皮支3～5支。骨间后动脉发肌骨膜6～8支,分布尺骨中上段背侧骨膜。上述穿皮支平均外径在0.5～0.8 mm,穿皮支、筋膜支、皮神经-浅静脉营养血管,形成皮神经-浅静脉血管链以及深、浅筋膜血管网。这样为本术式的皮瓣动脉供血和静脉的回流提供了解剖学依据。可以根据需要设计为前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经和前臂后侧皮神经营养血管蒂,三种皮神经-浅静脉营养血管远端蒂复合瓣,旋转轴点在腕关节平面,可用于手部创面修复。

前臂皮神经营养血管远端蒂皮瓣实际上是一种穿支皮瓣,穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展,符合组织移植受区修复重建好,供区破坏损失小的原则[4]。该方法手术操作简便,无需解剖和牺牲主干动脉,不影响手腕部血供。因为临近手腕部,所以修复创面质地、颜色、厚度接近,外形比较满意。皮瓣面积较小时,供区可直接缝合,不需要植皮。可根据创面情况,灵活设计 皮瓣及旋转点。但是,前臂为人体暴露部位,皮瓣切取后影响美观,因此需根据患者的年龄、性别、职业等掌握手术适应证。

临床选用时应注意以下几点∶(1)术前应用多普勒血流仪探测穿支血管的浅出点,保证皮瓣蒂部的血管网完整性和有效性；(2)旋转点至少有轴型血管经过,或为筋膜皮支的穿出点；(3)切取皮瓣尽量沿深筋膜和皮神经、皮静脉血管网的纵行方向切取；(4)蒂部可不带皮肤做成岛状,但必须包含深筋膜和皮下组织,宽度2cm左右,含充足的腕部细小穿支血管和前臂链式吻合血管丛,保证皮瓣血供；(5)远端蒂皮瓣的坏死常常与静脉回流障碍有关,对于皮瓣内浅静脉干能否帮助皮瓣静脉血的逆向回流,仍有较多争议[5]。作者将皮瓣掀起后,放松止血带,观察浅静脉干的充盈情况,如浅静脉干怒张增粗成一坚韧条索,则在蒂部远侧1～2cm将其分出结扎,阻断远端静脉血的灌入；如浅静脉干不再怒张,表明远侧的创伤已将其属支损伤,浅静脉干的回流来源不复存在,即不必再对其进行处理。头静脉结扎组皮瓣成活率虽然高于未结扎组,但差异无统计学意义,表明处理头静脉不影响皮瓣成活；(6)因蒂部较宽,经皮下隧道移位时对蒂部多有压迫,应行明道移位,切口处皮肤向两侧锐性分离3～4cm,以充分容纳血管蒂[6]。皮瓣转折处理直接影响手术成败,因此设计皮瓣时应在靠蒂部处增加一三角瓣,三角尖端指向旋转点,间断缝合三角皮瓣,如缝合仍有张力,也可取断层皮片移植覆盖。

[1]张元海,杨顺江,刘利平,等.组织瓣移植修复骨关节烧伤61例分析.浙江实用医学,2005,10(1)∶41

[2]侯书健,程国良,方光荣,等.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损407例分析.中华手外科杂志,2006,22(5)∶259

[3]郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣.天津∶天津科学技术出版社,2006∶231

[4]巨积辉,赵强,刘跃飞,等.改良游离下腹部穿支皮瓣修复手部创面.中华损伤与修复杂志,2009,4(2)∶156

[5]康安,熊明根,张世民.远端蒂皮瓣的静脉回流.中国临床解剖学杂志,2001,19(2)∶188

[6]苏伟,赵劲民,沙轲,等.四肢筋膜蒂皮瓣改良手术的临床应用.中国修复重建外科杂志,2007,21(12)∶1281