脑出血早期血压变异对继续出血和预后的影响

陈胜海 周 军 寿华达

(绍兴县中医院,浙江 绍兴 312030)

正常人和大部分原发性高血压者(essential hypertension,EH)的24小时血压变化具有一定规律,即白昼血压处于较高水平,而夜间处于较低水平。以昼夜血压均值作比较,夜间收缩压下降(night systolic blood pressure fall,NSBPF)幅度大于10%者称“杓型”或血压昼夜节律正常；小于10%者称“非杓型”或血压昼夜节律消失[1]。本文根据高血压脑出血早期昼夜血压变化幅度,将高血压脑出血患者分为杓型组和非杓型组,对不同血压变异(blood pressure variability,BPV)类型与继续出血和预后的关系进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月～2010年6月在本院住院的高血压脑出血患者121例,男89例,女32例,年龄 59～83岁,平均(71.6±6.3)岁。入选标准∶(1)入院时间在发病6小时内,并在发病6小时内经头颅CT检查确诊为脑出血；(2)出血量在10～30mL,血肿形态规则,出血位置在基底节区或脑叶,未破入脑室和蛛网膜下隙；(3)首次发病或既往发病后未留下肢体瘫痪后遗症的再发者。排除标准∶(1)脑梗塞后出血和出血前抗凝或溶栓者；(2)继发于其他系统疾病(如血液病、血管淀粉样变、肿瘤等)的脑出血；(3)排除合并有心力衰竭、主动脉夹层、心绞痛者。

1.2 方法

1.2.1 血压监测 患者入院后,安静、平卧,人工测量血压,获得首次血压后,应用美国Spacelabs90217动态血压监测仪行动态血压监测,每半小时测量血压一次,仪器自动充气测压并记录血压储存数据,在测量时记录仪认为数据可疑,5分钟后自动重测1次,以保证数据可靠,24小时有效测量次数大于85%。上午6∶00～21∶00为白天血压,21∶00～6∶00为夜间血压,统计 24小时平均收缩压(24hSBP)、24小时平均舒张压(24hDBP)、白天平均收缩压(dSBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、夜间平均舒张压(nDBP)和夜间收缩压下降幅度(NSBPF)。NSBPF=(dSBP-nSBP)÷dSBP[1]。

1.2.2 分组 NSBPF≥10%者共计34例,分入杓型组；NSBPF＜10%者共计87例,分入非杓型组。两组患者的年龄、性别比、出血部位和入院时出血量、GCS评分、NHISS评分无显著性差异,具有可比性,见表1。

1.2.3 血压控制 根据欧洲脑出血指南[2],对收缩压(SBP)＞180mmHg或舒张压(DBP)＞105mmHg的患者,均口服卡托普利片降压,如果血压持续不降,加服氨氯地平片。急性期避免24小时内降压幅度＞20%。

1.2.4 继续出血量的判定 所有患者在求诊时均予头颅CT检查,入院后24～48小时再次头颅CT检查,根据多田公式(0.5×长×宽×层数)计算血肿体积,对比前后血肿体积计算继续出血量。

1.2.5 GCS和NIHSS评分方法 所有患者在入院时行格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)和NIHSS评分[3],24小时后再次行GCS评分,3个月后随访对患者行NIHSS评分。

1.2.6 统计学处理 所测结果均以平均数±标准差表示,两组比较用t检验。采用SPSS13.0统计软件分析。

2 结 果

2.1 121例中,24小时血压动态变化呈非杓型者共计 87例,占 71.9%；两组患者 24hSBP、24hDBP、dDBP无显性著差异,dSBP、nSBP、nDBP、NSBPF有显著性差异(P＜0.01)见表1。

表1 两组脑出血患者24小时动态血压比较(±s)

表1 两组脑出血患者24小时动态血压比较(±s)

与杓型组比较**P＜0.01

组 别 非杓型组(n=87) 杓型组(n=34)24hSBP(mmHg) 178.4±11.6 176.3±11.3 24hDBP(mmHg) 96.3±8.9 95.4± 9.1 dSBP(mmHg) 182.2±10.3** 187.7± 9.7 dDBP(mmHg) 97.5±8.5 100.2± 8.9 nSBP(mmHg) 174.4±9.7** 164.9± 8.9 nDBP(mmHg) 95.1±7.9** 90.6± 6.7 NSBPF(%) 4.37** 12.93

2.2 两组患者24小时后平均出血量比前均有增加(P＜0.01),非杓型组24小时后平均出血量和继续出血量均高于杓型组(P＜0.01),有显著性差异；24小时后GCS评分非杓型组低于杓型组(P＜0.05),有显著性差异,见表2。

2.3 非杓型组病死率高于杓型组,非杓型组3个月后的NIHSS评分高于杓型组,但均无显著性差异(P＞0.05)见表2。

表2 两组脑出血病人出血量、GCS评分和NIHSS评分比较(±s)

表2 两组脑出血病人出血量、GCS评分和NIHSS评分比较(±s)

与杓型组比较*P＜0.05,**P＜0.01；与入院时比较#P＜0.01

组 别 非杓型组(n=87) 杓型组(n=34)男/女 61/26 23/11年龄(y) 70.6±7.7 71.8±8.7入院时出血量(mL) 21.6±4.3 20.5±5.2 24h后出血量(mL) 32.1±5.5**# 24.3±5.0#继续出血量(mL) 10.5±4.9** 3.8±5.0入院时GCS 11.6±4.2 11.5±3.1 24h后GCS 9.2±2.8* 10.4±2.7 3个月内死亡(%) 26(29.8) 9(26.5)入院时NIHSS评分 9.6±4.0 9.3±3.7 3个月后NIHSS评分 5.3±3.3 4.5±2.7

3 讨 论

血压变异表示一定时间内的血压波动,正常健康者血压昼夜波动曲线呈双峰一谷的长柄杓形,白天基本处于相对较高水平,夜间血压处于相对较低水平。这种血压节律改变对机体适应活动和对心、脑、肾器官具有保护作用。而大多数脑卒中患者的血压昼夜节律消失,非杓型增多[4]。本研究结果显示脑出血患者收缩压明显升高,夜间血压负荷大,昼夜节律降低,血压变异呈非杓型者占总入组病例的71.9%,稍低于杜秀民等[5]报道的86%,明显高于无脑卒中者的10.9%[6]。

对高血压患者进行的大量研究显示,非杓型高血压患者比杓型高血压患者更容易发生靶器官损害,有着更高的心血管疾病发病率和病死率,尤其容易发生左室肥厚和脑卒中[7]。而脑出血早期血压变异类型对脑出血有何影响,目前未见国内报道。本研究显示∶脑出血早期血压变异呈非杓型组比杓型组继续出血量明显增加,GCS评分明显下降,有显著性差异；而在远期病死率和功能恢复方面,非杓型组病死率比杓型组高,3个月后NIHSS评分比杓型组差,但两者无显著性差异。

脑卒中急性期血压变化难以单一解释。推测有多种促成因素,主要因素包括高血压病史,神经内分泌系统(交感神经,糖皮质激素和盐皮质激素)激活,心输出量增加及住院应激等[8],以上因素可能也是脑出血早期血压变异呈非杓型组继续出血增加,早期GCS下降的原因。

脑出血早期血压水平和与预后关系呈J型关系[9],国内外多个指南对脑出血早期高血压均设立了降压指征和目标值[10-11]。而本观察结果显示∶在控制脑出血早期血压水平的同时,尚需注意血压变异类型,加强对夜间血压的控制。

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[2]欧洲卒中协会.脑出血治疗指南.中国卒中,2006,12(1)∶888

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[4]王红雷,邢适颖,董平栓.冠心病并发脑卒中的高血压患者24h动态血压变化特征分析.中国实用神经疾病杂志,2010,13(13)∶75

[5]杜秀民,胡卫良,孙德华.脑卒中急性期血压的变化规律及肢体运动前后血压变化.中国康复医学杂志,2008,23(6)∶518

[6]Li Y,Staessen J A,Lu L,et al.Is isolated nocturnal hypertension a novel elinical entity?Findings from a Chinese population study.Hypertens,2007,50(2)∶333

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[10]Arima H,Anderson C S,Wang J G,et al.Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage.Hypertension,2010,56(5)∶808

[11]Morgenstern L B,Hemphill J C,Anderson C,et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage∶A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke,2010,41(9)∶2108