全身炎症反应综合征患者血清D-二聚体、乳酸在预后评估中的价值

张卓一 黄小民 何煜舟 丁黎敏 陆如凤

(浙江省中医院,浙江 杭州 310018)

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)是指由感染或非感染因素引起的一种炎症过度反应,大量炎症介质释放引起机体一系列连锁反应,微血栓形成及组织灌注不足、缺血缺氧,导致器官功能障碍。血浆乳酸水平作为组织含氧情况的判断指标,是评估休克的重要指标；D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物,反映了机体凝血和纤溶系统的激活,是SIRS机体出现微血栓的指标。本文通过观察SIRS患者乳酸、D-二聚体水平,评价其对SIRS患者的预后价值,为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月～2010年12月急诊及ICU收治的住院患者,符合SIRS诊断标准[1],即在感染、创伤等诱发因素下,以下4项中≥2项表现的∶(1)体温＞38℃或＜36℃；(2)脉搏＞90次/min；(3)呼吸急促＞20次/min或通气过度,动脉血二氧化碳分压≤4.27KPa；(4)白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性杆状核粒细胞＞10%。患者共120例,其中男70例,女50例,年龄18～89岁,平均(56±14)岁。呼吸系统疾病41例,消化系统疾病26例,脑血管意外15例,心血管系统6例,泌尿系统疾病10例,创伤12例,中毒过敏6例,不明原因4例。选择同期健康体检者30例作为对照组,其中男17例,女13例,年龄20～85岁,平均(55±12)岁。

1.2 分组标准 按照满足SIRS诊断标准2项、3项、4项标准分为A1亚组、A2亚组、A3亚组；根据是否由感染诱发,分为B1亚组(sepsis组)、B2亚组(非sepsis组)；按有无并发多脏器功能不全综合征(MODS)分为MODS组和非MODS组,MODS诊断标准参考1995年全国危重病急救医学学术会议制定的多脏器功能衰竭诊断标准[2]∶在原有疾病的基础上,短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生的衰竭诊断为MODS；按照30天内是否死亡分为死亡组和存活组。比较各组的血D-二聚体、乳酸水平。

1.3 方法 入院24小时内留取标本,用氧化酶法测定动脉血乳酸水平,用ELISA法测定D-二聚体水平,同时取其24小时内各项生理参数和实验室检查结果的最差值进行生理和慢性健康状况评分APACHE-Ⅱ。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行分析,计量资料用(±s)表示,组间比较采用 t检验。

2 结 果

2.1 SIRS组与非SIRS组D-二聚体、乳酸水平SIRS组D-二聚体、乳酸水平、APACHE-Ⅱ评分均高于非SIRS组(P＜0.01),详见表1。

表1 SIRS组与非SIRS组D-二聚体、乳酸水平、APACHE-Ⅱ评分±s)

表1 SIRS组与非SIRS组D-二聚体、乳酸水平、APACHE-Ⅱ评分±s)

与非SIRS组比较**P＜0.01

组 别 n D-二聚体(mg/L)乳酸水平(mmol/L) APACHE-ⅡSIRS组 120 2.32±1.34** 2.68±0.13**18.95±6.75**非SIRS组 30 0.52±0.31 1.32±0.25 7.95±3.45

2.2 各亚组间D-二聚体、乳酸水平 详见表2。

表2 各亚组间D-二聚体、乳酸水平、APACHE-Ⅱ评分( ±s)

表2 各亚组间D-二聚体、乳酸水平、APACHE-Ⅱ评分( ±s)

与A1组比较*P＜0.05,**P＜0.01；与B1组比较△△P＜0.01

组别 n D-二聚体(mg/L)乳酸水平(mmol/L) APACHE-ⅡA1组 70 1.62±0.43 2.26±0.18 12.32±3.45 A2组 32 1.89±0.42* 2.52±0.15* 18.42±5.32*A3组 18 2.62±0.58** 2.82±0.32** 28.31±6.34**B1组 45 2.42±0.34 2.56±0.32 26.45±4.82 B2组 75 1.92±0.25△△ 1.89±0.24△△ 17.67±5.16△△

3.3 多脏器功能不全综合征组(MODS)及30天内死亡组D-二聚体、乳酸水平高于非MODS组和存活组,见表3。

表3 MODS组与非MODS组D-二聚体、乳酸水平±s)

表3 MODS组与非MODS组D-二聚体、乳酸水平±s)

与非MODS组比较*P＜0.05,**P＜0.01；与存活组比较**P＜0.01。

组 别 n D-二聚体(mg/L)乳酸水平(mmol/L)MODS组 41 2.43±0.51** 2.86±0.34*非MODS组 79 1.58±0.42 1.78±0.21死亡组 18 2.89±0.72** 2.96±0.35**存活组 102 1.72±0.32 1.76±0.31

3 讨 论

SIRS的概念于1991年由美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)提出,包括各种严重损伤(感染或非感染)引起机体全身广泛性炎症反应的一种临床过程,触发炎症反应的同时也触发代偿性抗炎(CARS)反应,若SIRS超出CARS的代偿能力,则会触发炎性细胞-细胞因子介质的级联反应,发生序贯性脏器损伤(MODS)[3]。

乳酸由丙酮酸还原而成,是糖代谢的中间产物,正常状态下其产量不多。SIRS时大量炎症介质释放引起机体一系列连锁反应,凝血功能紊乱,微血栓形成,造成组织灌注不足,缺血缺氧。组织通过无氧酵解获取能量,乳酸大量产生,并由组织释放到血液中,张斌等[4-5]发现动脉血乳酸值反映全身灌流状态,血乳酸值越高,病情越严重,预后越差。危重病患者血乳酸48小时持续＞3mmol/L,提示有极高的死亡率。本研究亦证实SIRS组与非SIRS组比较血乳酸明显升高(P＜0.01),并与病情危重程度有密切关系；乳酸水平A3组与A2组均高于A1组(P＜0.01与P＜0.05)。感染引起的SIRS乳酸升高尤为明显,B2组乳酸水平明显高于B1组(P＜0.01),并与病情危重程度有密切关系,这可能与感染后各种毒素释放有关,如革兰阴性菌释放的内毒素可使机体微循环发生改变,导致组织器官能量代谢紊乱,氧利用障碍,发生无氧酵解,乳酸产生增加。MODS组、死亡组乳酸水平明显高于无MODS组、生存组(P＜0.05和 P＜0.01),提示测定乳酸值对评估SIRS患者病情程度有很大意义,血乳酸越高,往往提示容易出现MODS,死亡率也较高。

D-二聚体是纤维蛋白降解产物中分子量最小的片段,是交联纤维蛋白的特有性降解产物,直接反映凝血酶与纤溶酶生成的理想指标[6]。对于急诊患者,D-二聚体作为非特异性的标志物在多种疾病的发生发展过程中都有可能增高,所以急诊医师更重视对其阴性结果排除,而忽略了其升高的临床意义。对于没有慢性基础疾病的患者,D-二聚体升高提示急性血栓的形成。SIRS时机体在应激状态下释放大量炎症因子、细胞介质,引起炎症的瀑布反应。这些炎症介质可引起机体凝血功能紊乱,造成微循环血栓形成,严重者可致DIC[7-8]。弥漫性血管内凝血时,D-二聚体阳性预测值可达100%,被视为DIC前期诊断首选分子标志物[6]。本研究提示,SIRS组D-二聚体明显高于非SIRS组(P＜0.01),提示SIRS时机体凝血-纤溶系统全面激活,机体凝血功能明显紊乱。进一步分组研究发现SIRS组内D-二聚体水平A3组与A2组均高于A1组(P＜0.01和P＜0.05),提示炎症反应越强烈,凝血和纤溶紊乱越严重。D-二聚体增高提示病情严重,预后不佳。B1组D-二聚体明显高于B2组(P＜0.01),反映感染所致SIRS更易影响机体凝血系统,导致DIC。同时研究还发现MODS组、死亡组D-二聚体水平高于非MODS组和存活组(均P＜0.01),提示D-二聚体过度升高可能是一种预后不良的信号,需警惕。

近年研究表明,无论感染或非感染性病因引起SIRS都通过细胞因子和炎症介质过度释放而引起MODS,SIRS是MODS发生的基础,未及时治疗或治疗失败的SIRS将导致MODS[9-11]。本研究提示SIRS患者早期检测D-二聚体、乳酸水平可以对机体炎症程度、凝血、纤溶系统、组织灌注、代谢等情况作客观评估,为MODS、DIC的早期诊断和治疗提供线索。

[1]Bone N D,Roger C.Risk distributions of 519 ICU admission for sepsis according to the definition of SIRS.Chest,1992,101(6)∶1481

[2]王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学,1995,7(6)∶346

[3]胡森,盛志勇,周宝桐,等.多器官功能障碍综合征(MODS)概念和早期诊断依据的探讨.中国危重病急救医学,1995,7(6)∶342

[4]张斌,罗汉文,段继武,等.重度创伤患者胃粘膜酸度与APACHE、ISS及动脉血乳酸浓度的关系.中华急诊医学杂志,2003,12(2)∶119

[5]刘禹赓,李春盛.血乳酸和D-二聚体测定在全身炎症反应综合征中的意义.中国急救医学,2003,23(12)∶851

[6]Bick B L,Baker W F.Dignostic efficacy of the D-dimer assay in disseminated intravascular coagulation(DIC).Thromb Res,1992,65(38)∶785

[7]Querol-Ribelles J M,Tenias J M,Grau E,et al.Plasmad-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia.Chest,2004,126(4)∶1087

[8]Bone R C,Balk R A,Cerra F B,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines forthe use of innovative therapies in sepsis.Chest,1992,101∶1644

[9]罗思敏,竞花兰,吴日芸,等.血栓调节蛋白在多器官功能障碍综合征中表达的免疫组织化学研究.中国危重病急救医学,2003,15(3)∶132

[10]张海燕,白岩松,李春盛.D-二聚体在急诊急性心血管疾病患者中的应用价值.中国医学科学院学报,2011,(1)∶92

[11]Rey C,Los A,rcos M,et al.Procalciton in and C-reactive protein as markers systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children.Intensive Care Med,2007,33(3)∶477