喉罩在腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术中的应用

罗永温

(广东东莞市南城区人民医院，东莞市 523107)

腹腔镜胆囊手术由于具有创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快的优点，具有传统胆囊切除术无法比拟的独特优点，已成为治疗各种胆囊良性病变的主要方法［1］。腹腔镜胆囊手术的麻醉应选择恢复快、并发症少的方法，以往普遍认为气管插管控制呼吸是腹腔镜手术最安全的方法，但其可能会诱发某些并发症。喉罩是一种新型的通气工具，减少了因气管插管导致的心血管系统的应激反应，插入后患者耐受性好、血流动力学平稳、并发症少，近年来被广泛用于全身麻醉［1］。我院2009年6月至2010年6月在腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术的40例患者的麻醉中采用喉罩，效果满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者80例，均为我院收治的择期进行腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术的患者，其中男性45例，女性35例，年龄 15～72岁，平均(42.3±4.5)岁;ASA评分Ⅰ～Ⅱ级;身高155～174 cm，体重42～79 kg;患者术前无精神、神经疾病史、药物过敏史，48 h内未使用过影响心血管和阿片类药物，无麻醉禁忌证，术前检查主要脏器功能正常，均未发现心、肺、肝、肾及内分泌等系统疾病。患者均有反复发作的右上腹部疼痛不适病史，无黄疸，均为胆囊结石患者，并经两次以上B超检查见胆囊内光团及其后方的声影。随机分为A组和B组，每组40例，两组患者在年龄、性别、身高、体重、ASA评分、临床表现等方面差异无统计学意义，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg、苯巴比妥钠2 mg/kg，不插尿管及胃管。进入手术室后采用多功能监护仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。开放静脉液体通道，全部患者采用相同的快速诱导方案，均采用丙泊酚 2.0 mg/kg，瑞芬太尼 1.0 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。面罩给氧去氮3 min。A组:采用喉罩麻醉，均由同一掌握喉罩插管技术的麻醉医师完成操作。选择合适喉罩，首先直接插入，操作时深度至咽底部有阻力感为止，充入气体，使喉罩气囊充盈封闭咽腔，困难者借助喉镜帮助。左手拿普通插管喉镜自患者左口角进入，喉镜撑开口裂，上提下颌及舌根打开咽腭腔，此时可窥见会厌，右手拿喉罩插入咽腔，有落空感和(或)遇阻力后停止，同时可适当旋转调整。插入时注意让喉罩贴着咽后壁滑入，保证喉罩能置入会厌下面。退出喉镜，充气并固定喉罩。行机械通气，若观察到患者胸廓起伏良好、腹部无异常隆起;无气体从口腔中漏出及呼吸音均匀对称，监测到规律整齐的呼末二氧化碳曲线，脉搏氧饱和度维持良好则为放置成功［2］。气道压增至30 cmH2O，无漏气，通气满意后固定喉罩，机控呼吸，术中均采用异丙酚1.5～2.0 mg/kg泵注，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg·min泵注，间断追加维库溴铵维持麻醉。手术结束前停止麻醉药注入，并行常规肌松拮抗静注长效阿片类镇痛药维持术后镇痛。B组:采用气管插管麻醉，诱导和麻醉维持与A组一样，插管成功后进行机械通气。以患者生命体征平稳为调节依据，视手术刺激强度和RR、HR、BP、SpO2、PETCO2情况调整泵注麻醉药的速度、保持麻醉深度。两组患者麻醉成功后，经脐建立气腹，放入腹腔镜，见到胆囊后在右肋下定位，离胆囊越近越好，切开皮肤(约3～4 cm)并打开腹腔，关闭气腹，放出气体，用腹腔镜钳将胆囊钳拉到皮肤下，将胆囊切开一个小口，用胆道镜放入胆囊腔内。同时向胆囊腔冲入媒介(生理盐水或甘露醇等)，在媒介作用下胆汁被稀释并被冲走，此时可以清楚看到胆囊内的结石和胆囊内部解剖结构。微小的结石可以用媒介冲出胆囊外，稍大结石可用套石网套住取出，再大的结石用液电碎石击碎再取出。取净后用可吸收缝线连续锁边缝合胆囊，并将胆囊放回腹腔，关闭腹腔。手术结束前5 min停止麻醉用药。

1.3 评价项目 比较两组患者的麻醉时间、气腹时间、拔管时间、苏醒时间、维库溴铵用量、麻醉诱导前(T0，基础值)、诱导后(T1)、插管(或置喉罩)后即刻(T2)、插管(或置喉罩)后5 min(T3)、10 min(T4)时的心率(HR)、收缩压(SPB)、舒张压(DPB)变化及术后不良反应情况。拔管(喉罩)前后的不良反应:恶心、呕吐、体动、呛咳、反流、误吸;术后随访不良反应:无咽喉痛、腹胀、腹痛等。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用(s)表示，组间比较用t检验，计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉情况比较 两组患者在麻醉时间、气腹时间、拔管时间、苏醒时间、维库溴铵的用量方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉情况比较

2.2 两组患者各时间点HR、MAP比较 A组患者置喉罩前后血压、心率无明显变化(P＞0.05);B组患者气管插管

后血压升高、心率增快(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患患者各时间点HR、MAP比较

2.3 两组患者气腹后胃肠胀气及不良反应比较 两组都未出现恶心、呕吐、误吸、反流、腹胀、腹痛等并发症，A组有咽喉痛2例，呛咳体动3例，不良反应的发生率为12.5%;B组有咽喉痛9例，呛咳体动13例，不良反应的发生率为55.0%，A组少于 B 组(P ＜0.05)。

3 讨论

近年来随着微创医学的发展，腹腔镜手术在治疗各种疾病方面发挥了巨大的作用。术前患者需进行麻醉，这是减少患者痛苦，也是保证手术顺利进行和取得成功的重要条件。以往对腹腔镜手术实施气管插管全麻，插管和拔管时都会引起心血管反应，且术后容易出现一些麻醉不良反应。喉罩是介于气管插管和面罩之间的新型通气工具，喉罩插入引起心血管方面的应激反应很轻微。与气管插管相比，其操作简单，对患者的气道损伤和血流动力学影响小，患者易耐受，很少呛咳，术中所需麻醉药也减少，且能获得满意的通气以保持呼吸道通畅，口腔分泌物少，术后很少发生咽痛声嘶，有利于提高麻醉的安全［3，4］。本研究结果表明，两种方式在麻醉时间、气腹时间、拔管时间、苏醒时间、维库溴铵的用量方面差异无统计学意义(P＞0.05)。但A组患者置喉罩前后血压、心率及无明显变化(P＞0.05);B组患者气管插管后血压升高、心率增快(P＜0.05)。且喉罩的不良反应显著少于气管插管(P＜0.05)。这提示喉罩通气完全适合于腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术，其操作简便、心血管应激反应较小、价格低、并发症少，较为安全可靠。

［1］范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较［J］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2009，3(4):738 －740.

［2］朱志兵，夏 瑞，吴 芳，等.第三代喉罩通气用于腹腔镜胆囊手术［J］.中国内镜杂志，2008，3(3):325.

［3］徐康清，邝银英，刘明姬，等.喉罩与气管导管在全麻中的应用对比［J］.现代医院，2008，8(12):25.

［4］董庆龙，叶 靖，庄小雪，等.腹腔镜胆道手术患者双管型喉罩通气的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2005，7(25):493 －496.