双切口双钢板内固定治疗复杂型胫骨平台骨折的体会

郭 沂 梁时和 廖永发

(广西玉林市骨科医院，玉林市 537000)

随着交通事故及其他意外事故的频发，四肢骨折病人较前增多，而胫骨平台骨折所占的比例亦不小。我科2008年1月至2009年12月收治的胫骨平台骨折共42例，而按Schatsker分型，4、5、6型骨折为13例，因该型骨折关节面破坏严重，内外髁均有骨折，故常认为是复杂型胫骨平台骨折。我科对此13例患者均行内外侧切口双钢板内固定治疗，疗效理想，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者，男8例，女5例;年龄18～55岁，平均38岁;右膝9例，左膝4例;均在后1周内行手术治疗。按 Schatsker分型，4型5例、5型6例、6型2例。本组病例均为闭合性骨折，伴有半月板或十字韧带损伤者2例，其中3例伴有腓骨头骨折，均未伴有血管及神经损伤。

1.2 手术方法 手术在腰麻或硬膜外麻下进行，切口均采用前外侧和后内侧双切口入路。手术切口外侧平均长约12 cm，内侧平均长约8 cm。手术时间为1.2～2.5 h，平均1.4 h。手术均先行前外侧切口，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线及外侧关节面，将骨折端复位及关节面恢复平整后行胫骨近端解剖钢板固定。再作后内侧切口入路，沿胫骨内侧缘作较小切口，显露内侧骨折线，将其复位恢复内侧平台面平整后采用L或T型钢板固定。本组患者均采用克氏针临时固定骨折端。4例患者的关节面塌陷较严重，经复位后需取同侧髂骨植骨。术中均常规检查半月板及十字韧带损伤，本组中发现前十字韧带撕裂伤者2例，均行一期缝合修复。手术结束前均行床边DR照检查，骨折端对位良好，关节面平整后关闭切口。内外侧切口均放置引流管。术前及术后情况如图1所示。

图1 复杂型胫骨平台骨折手术前(左)后(右)X线照片

1.3 术后处理 术后均不使用外固定，引流管留置2 d，术后用抗生素5 d左右。术后第1天即行股四头肌收缩功能锻炼，术后第2周即开始进行保护性膝关节主动伸屈锻炼，术后2周拆线。术后早期(＜7 d)服用我院自制中药“正骨1号片”以活血化瘀、消肿止痛，中期(7 d～2月)服用正骨2号片以滋肝补肾，续筋接骨。术后3周左右视切口情况使用我院自制中药“洗四方”外洗膝关节，同时加强膝关节功能锻炼。术后3个月左右复查照片，显示骨折愈合后则开始负重行走。

2 结果

本组13例患者均获随访，随访时间为7～22个月，平均为11个月，患者均达骨性愈合，愈合时间为2.7～11个月，平均为3.6个月。所有患者切口均为甲级愈合，无一例发生血管及神经损伤、切口感染或内固定松动或断裂、关节强直、膝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。疗效按Lysholn膝关节功能评价标准，膝关节功能优8例，良3例，差2例，优良率达85%。

3 讨论

复杂型胫骨平台骨折因其属于关节内骨折，在治疗上相对较为困难，如复位不理想，外固定时间过长，日后均容易出现关节僵硬、创伤性关节炎及膝关节内外翻畸形等并发症。故在治疗上均主张行手术治疗，以争取获得解剖复位、坚强内固定及早期的功能锻炼。

3.1 手术切口的选择 在治疗复杂型胫骨平台骨折时，因需充分暴露内外侧平台方可在直视下获得理想的骨折复位。而传统的前外侧切口入路需广泛剥离皮瓣，不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及骨不连［1］。而采用前外侧和后内侧双切口入路，不仅能显露充分，而且较好地避免了上述并发症。另一方面，两个手术切口间的间隔不能太小，否则因局部皮瓣血运受影响而出现皮肤坏死。而徐云钦等［2］认为，因部分复杂型胫骨平台骨折患者日后会发生严重的创伤性关节炎而需行关节置换手术，考虑到后续治疗的需要，亦可采用膝关节正中直切口，而预防皮肤缺血坏死与感染的关键在于注意在皮瓣的深筋膜下分离，轻操作及彻底清创。故选用何种切口应对后续治疗有所考虑。

3.2 内固定材料的选择 在以往治疗复杂型胫骨平台骨折时，通常选择单纯外侧解剖钢板或内侧加用螺丝钉行内固定，因其固定欠牢固，日后易发生松动，且不能早期行关节练功，术后发生膝内翻或关节强直的机会较大。行双钢板固定可显著提高复杂型胫骨平台骨折的抗载荷、抗扭转和抗剪切性能，为膝关节早期功能锻炼提供支持［3］。同时，因胫骨平台处为松质骨，骨折后常存在塌陷，复位后常需取髂骨植骨，行双钢板固定可对骨折端及植骨块起支撑作用，防止术后关节练功时骨折再发生移位导致关节面不平整，减少了创伤性关节炎的发生。在本组病例中，均为外侧用解剖钢板而内侧小T或L型钢板内固定，两块钢板间的螺丝钉注意错开。术后均不使用外固定，术后1周即开始膝关节主动伸屈锻炼，故关节功能恢复较好。

综上所述，采用双切口双钢板内固定治疗复杂型胫骨平台骨折暴露充分，复位理想，皮肤发生缺血坏死与感染几率低，同时固定牢固，可早期行膝关节功能锻炼，治疗效果满意，值得推广应用。

［1］Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev，1992，21(3):317 －319.

［2］徐云钦，李 强，申屠刚，等.膝前正中直切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):346－347.

［3］张宏亮.复杂胫骨平台骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9):634.