阴式与腹腔镜下全子宫切除的临床对比研究

孟 丽 刘素芹 金 玮

(江苏省淮安市淮阴医院妇产科，淮安市 223300)

全子宫切除术是妇科常见的手术之一。腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和阴式全子宫切除术(TVH)因其微创的优势正在被广泛应用于非脱垂子宫的切除术。随着医疗器械的改进，其手术指征也逐渐扩大。2008年1月1日至2010年12月31日，我院妇科共开展了微创全子宫切除术351例，其中TVH 163例，TLH 188例，现对两种术式的手术效果、术式选择及手术技巧进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本诊疗组收治行全子宫切除术的住院患者394例，其中TVH和TLH分别为163例和188例，其他手术43例。TVH和TLH两组病人术前均排除恶性肿瘤，其中TVH组子宫肌瘤108例，子宫腺肌症35例，子宫内膜增殖症15例，子宫内膜不典型增生5例;TLH组子宫肌瘤127例，子宫腺肌症43例，子宫内膜增殖症14例，子宫内膜不典型增生4例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，其他一般资料情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组全子宫切除术患者的情况比较

1.2 手术方法 TLH组手术方法见文献［1］。TVH组术前3 d冲洗阴道上药，肠道准备。麻醉采用连续硬膜外麻醉或腰－硬联合麻醉。手术步骤:患者取膀胱截石位，4-0丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口。用金属导尿管导尿，并探测膀胱与宫颈的位置关系，宫颈周围注入水垫(1∶20万单位肾腺上素生理盐水溶液，如合并有高血压改用100 mL生理盐水加缩宫素20 U)。在膀胱横沟下约3～5 mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用钝、锐性方法结合分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处，并充分向两侧及上方暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎残端。于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于切缘中点处用4-0线缝腹膜作为牵引并标记，紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎残端。小子宫通过牵拉或翻转子宫即可暴露圆韧带、附件，紧靠宫角钳夹、切断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部，残端缝扎。≤孕10周的子宫可直接取出，＞孕10周的子宫可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法缩小子宫体积后取出。检查双侧附件，依具体情况予以保留、切除或囊肿剥除。检查各残端无活动性出血，将各残端放置于腹膜外，用1-0可吸收线4层一次连续锁边缝合盆腔腹膜及阴道残端。阴道内塞碘仿纱布包裹的纱团，留置导尿管。

1.3 统计学方法 数据统计采用SPSS 11.0软件，组间均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TVH组住院期间未出现并发症，2例病人分别在术后第7天和12天出现右下腹疼痛，诊断为急性阑尾炎，在行阑尾切除术中发现为回盲部热辐射损伤，经过消炎止痛后痊愈，发生率1.2%(2/163);TLH组膀胱损伤1例，输尿管损伤6例，顽固性腹胀19例，发生率13.8%(26/188)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、术后体温、术后排气时间、术后恢复正常工作时间和住院费用比较见表2。

表2 两组病人术中、术后指标比较

3 讨论

20世纪90年代以前，全子宫切除术一般只有腹式和阴式(TVH)两种术式。随着微创观念的深入，TVH作为一种传统的微创手术方式因手术技巧的改进和新的医疗器械－血管束扎器(Ligaaur)的应用又广泛开展。TLH对机体损伤小、术中出血少、术后恢复快、疼痛轻等优点正在逐渐取代经腹全子宫切除术。本文对比发现TVH在手术时间、术后并发症、术后排气时间、术后恢复工作天数和住院费用方面均优于TLH(P＜0.05)，术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)，说明TVH较TLH具有手术时间更缩短、机体损伤更小、术后恢复更快的优点，更符合现代微创观念。

3.1 手术操作技巧 ①TVH:TVH阴道操作空间相对窄小，视野不易暴露，若分离层次不清，易发生直肠、膀胱及输尿管等邻近脏器的损伤。本文未发生上述手术损伤，总结经验，在环切阴道穹窿前，于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注入1∶20万单位的肾上腺素，仔细确认膀胱宫颈附着处，在其最低点下方3 mm处切开阴道前壁，弧形稍向两侧上方达宫颈两侧，同法打开阴道后壁，分离膀胱、直肠宫颈间隙达前后反折腹膜，此时可先断离宫骶及部分主韧带，使子宫位置逐渐下移，在子宫壁层与腹膜有滑膜感处，即提起腹膜剪开，顺利进入盆腔，这是手术成功的关键。当肌瘤位于子宫峡部，在断离子宫动静脉后，应先剥出肌瘤，而后处理宫旁组织。②TLH:在处理血管及骶主韧带时，可选择不同的处理方式。我们用双极电疑初步凝闭血管，后用超声刀凝切组织，可缩短电凝引发的热辐射损伤，又能够彻底止血，不会引起术后焦痂脱落等危险，具有对组织损伤小、术后粘连少、伤口愈合快、组织反应小、无电能意外损伤、术中烟雾少等优点。

3.2 手术适应证及手术方式的选择 TVH手术在处理圆韧带及附件时，因其解剖位置高，操作困难。随着子宫圆韧带钩钳被运用于经阴道手术，结束了阴式子宫切除必须小于孕8周的历史，而术者经验、盆腔解剖关系也是决定手术的重要因素。张月兰等［2］提出TVH手术的适应证:①子宫良性病变;②子宫周围粘连不重;③合并附件肿物不大;④已婚或有性生活史。禁忌证:①子宫恶性病变，需广泛切除子宫及盆腔淋巴结的;②子宫肌瘤在子宫侧壁，压迫输尿管的;③盆腔严重粘连;④子宫体＞孕12周或有盆腔手术史(盆腔粘连重)。TLH的手术步骤完全等同于开腹的全子宫切除术，同时切除了病变的子宫体和可能有潜在病变的子宫颈组织。它适用于阴式操作有困难的患者(如处女及未生育妇女的子宫切除)，还适用于子宫颈及子宫内膜癌前病变、宫颈原位癌和肥胖患者等［3］。TLH手术难度高，需要熟练的妇科手术基本功和内窥镜操作技术［4］。综上所述，对于子宫＞孕4月、盆腔粘连严重、解剖层次不清楚的病人仍应以开腹手术为宜。

3.3 并发症的预防 本文两组病人无1例死亡，无1例中转开腹。我们还发现，两种术式手术时间越长，术中出血就越多，因此，缩短手术时间是减少术中出血的一个有效方法。同时，将术中出血量少也得益于新医疗器械和术者的学习曲线。全子宫切除因术式不同，其并发症的特点也有所不同。TVH组手术操作相对简便，术后卧床时间短，近期并发症少，本文只有2例为早期手术因电器械使用致热辐射损伤了周围脏器。TLH组以损伤性并发症为主，其发生主要与下腹部手术史导致的粘连有关;另外，膀胱及输尿管损伤是在处理子宫动脉时止血不彻底，电凝止血中误伤所致;而电凝热辐射损伤主要导致肠功能紊乱和顽固性的腹胀，以上情况本组均有发生。我们的输尿管及膀胱损伤均发生于开展腹腔镜手术初期，随着手术技术的提高及手术器械的不断更新，手术并发症可显著减少:①如术中因出血或烟雾遇操作盲点，则应立即止血，停止其他操作，待视野清晰后方重新操作，以免损伤周围脏器及血管;②为了减少手术创伤和并发症，有必要在具有相当丰富的剖腹、阴道、腹腔镜手术经验的基础上，加强临床医生手术技术的培训，使手术方式的选择不受医师的手术技巧和经验的限制，从而使子宫切除患者获得最好的微创手术治疗效果。

［1］陈淑琴，蠕书忠.216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察［J］.中国内镜杂志，2007，13(12):1271.

［2］张月兰，林伟华.阴式全子宫切除术168例分析［J］.吉林医学，2009，30(15):1689 －1690.

［3］Eltabbakh GH，Shamonki MI，Moody JM，et al.Hysterectomy for obese women with endometrial cancer;laparoscopy or laparotomy［J］.Gynecologic Onecology，2000，78(3 Pt 1):329 － 335.

［4］刘 彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(11):646.