腹腔镜下电凝钩法联合经肛门拖出式吻合治疗中低位直肠癌

陈延林 秦 诚 秦 伟 何德云 黄海旺 李有政

(广西壮族自治区南溪山医院胃肠外科，桂林市 541002)

目前腹腔镜辅助直肠癌根治术在临床上已广泛开展，技术日趋成熟，但手术需使用超声刀、血管闭合系统、吻合器、闭合器等较为昂贵的止血器械、吻合器械，并需加作下腹部的辅助切口，使用上也有一定局限性。本文结合我院行传统腹腔镜下辅助手术及采用腹腔镜下电凝钩法联合经肛门拖出式吻合术式作一观察比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共60例，为2007年1月至2009年8月在我院住院治疗的患者，其中男性36例，女性24例，术前均进行肠镜及病理检查，均为距离肛门5～10 cm的中低位直肠癌，病理检查均为腺癌，术前Dukes分期A期5例，B期25例，C期25例，D期5例，将所有病人随机分为两组，A组为施行腹腔镜下电凝钩法联合经肛门拖出式吻合手术者共30例，B组为腹腔镜采用超声刀及吻合器治疗者共30例。

1.2 手术方法 两组病人均为行全麻气管插管下腹腔镜手术，男性采用4孔法手术，女性采用5孔法手术，于脐下建立 1 cm观察孔，右侧腹、右下腹、左下腹分别建立0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔;若为女性下腹正中需加作一0.5 cm的辅助孔，以便术中将子宫以三叶钳牵开暴露，术中先将预切除的直肠上纱布条阻断，肠腔内放5-FU 1.0 g，在肠系膜根部解剖出肠系膜下动、静脉，以丝线结扎近心端2次、远心端1次，并切断。A组采用电凝钩切开直肠两侧后腹膜及松解乙状结肠侧韧带，并采用钩背推剥的方法结合电凝电切的方法分离直肠全系膜与骶骨间的骶前间隙，直至直肠全系膜游离;消毒肛门，并在肛窥及腔镜指引下在距肿瘤下方1.5 cm处肛门内行直肠黏膜的荷包缝合，并收紧缝线，在缝线下方0.5 cm或1 cm处，于缝线及腔镜的指引下经肛门电刀环形切断远端直肠，并将待切除直肠经此断端从肛门拖出，在距肿瘤10～15 cm处切断直肠或部分乙状结肠，移去标本，将待吻合乙状结肠断端及直肠残端在肛门处以可吸收缝线行全层间断结节缝合，完成吻合。B组采用超声刀游离骶前间隙，并使直肠全系膜游离，并在下腹正中作一长5 cm长的辅助小切口，关节镜套保护切口，在小切口内切除直肠癌标本，在待吻合的乙状结肠断端置入钉座，并做荷包缝合，待吻合的远端直肠上荷合钳做荷包缝合或用切割闭合器闭合后，经肛门置入吻合器身，使中心杆从做荷包缝合的直肠断端中央穿出，使中心杆及钉座对接并击发完成吻合，两组病人均使用温蒸馏水4 000 mL浸泡腹盆腔后，A组病人结束手术前从肛门灌入适量温蒸馏水浸泡吻合口，于盆腔置引流管。A组病人美容线缝合小穿刺孔，B组病人丝线缝合穿刺孔及辅助小切口。

1.3 统计学方法 采用SPSS for window 13.0统计软件包进行统计分析，收集两组病人的手术时间、术中出血、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间、总住院费用进行t检验，术后并发症采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病人均成功施术，其中Dukes分期D期的病人仅行姑息性结肠造瘘，其余病人均行根治术。结果详见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量等比较

3 讨论

因腹腔镜镜头本身的影像放大作用，使得术中对重要结构的辨认更为清楚，从而保证准确的入路选择，有效地识别和保护盆腔植物神经丛等重要结构，腔镜手术器械如超声刀、Ligasure等的应用能更完整地切除直肠系膜，减少术中出血量。另外，在低位直肠癌保肛手术中，利用腔镜可以游离手术层面至更低水平，极大地提高了保肛机会［1］。

然而，经典的腹腔镜下直肠癌根治术，术中需使用超声刀、吻合器等器械，手术常需在下腹部做一长约5～6 cm辅助性小切口。本文A组病人采取用电凝钩进行手术，吻合时采取经肛门拖出式手工吻合法，对比B组采用经典的腹腔镜下直肠癌根治术，其在手术时间、术后下床时间、肛门排气时间、术后住院时间上更短(＜0.05)，其住院费用更低(＜0.05)，具有更明显的优势。

3.1 电凝钩行全系膜直肠癌切除的操作技巧 ①利用头低脚高及右侧卧体位，使肠系膜下血管暴露，在腔镜放大作用下显露其走形，两把分离钳提起血管鞘，电凝钩前端切开一小口，用电凝钩经此小口进入血管鞘推剥，使鞘与血管分离，电凝钩钩住已分离好的血管鞘，并使用一把分离钳将血管向下推按，使血管鞘在尽可能远离血管的条件下被电凝切开，从而骨髂化肠系膜下血管，镜下丝线结扎切断之。②打开肠系膜下血管两侧的后腹膜，要求用两把操作钳牵引提拉预切开的后腹膜，在保持有张力情况下，电凝钩前端切开后腹膜一小口，电凝钩经此小口进入腹膜后间隙，使用电钩前端弧形部分进行推剥分离组织间隙，采用分离一部分间隙，又用电钩钩背凝切腹膜，由此使两侧分离的后腹膜会师于腹膜返折处，同样用三叶钳抬起直肠，并用电钩前端弧形部分进行推剥及电凝电切分离骶前间隙，分清层次，避免损伤盆神经丛，确保将直肠后间隙的脂肪及淋巴结完整切除。在处理直肠侧韧带时，采取电凝电切法，若出血较多，则在暴露清楚、充分吸引出血的情况下，钛夹夹闭止血;游离直肠前壁时要分清精囊腺或子宫颈，必要时助手施以肛门指检协助分离。

3.2 电凝钩行全系膜直肠癌切除的优势 ①电凝钩体积小，以操作杆为中心可灵活旋转360°，术中切割后腹膜时，只要将腹膜保持张力的提起，用电凝电切的方法较超声刀更快，操作更方便。②电钩前端细小，对手术野影响小，进入深小间隙操作较超声刀更方便。③利用电钩背侧推剥组织，较超声刀灵巧，更容易找清解剖间隙进行逐层推剥周围组织，在解剖间隙内操作，可避免损伤重要的组织器官，且出血少;在推剥过程中，电钩可采取少量分离组织随即凝切组织，在出血少、解剖清楚的情况下进行分离［5］。④在腔镜直肠癌根治术中使用，能节省一批昂贵器械，在安全可行的基础上减少了手术费用。

3.3 经肛门拖出式吻合的优势及争议 (1)腔镜下游离好预切除的直肠癌根治标本，经肛门做荷包缝合后收紧缝线，在缝线下方经肛门环形切断直肠，若为高位直肠癌需切断肠系膜时，可经腔镜下在肿瘤下端2 cm处7号丝线结扎阻断肠管，经腹腔镜下切断直肠，在缝线的牵引下经肛门拉出待切除的直肠癌标本，切除标本后对端全层吻合。此法适于各型直肠癌，直视下吻合，暴露清晰，缝合效果确实，使用可吸收缝线，术后病人吻合口炎及吻合口缝线反应轻，避免了传统在盆腔内手工吻合时，操作空间小、缝合间距不等、操作暴露不佳等缺点，术后吻合口瘘发生率低。本组30例仅一例发生吻合口瘘，与使用吻合器组的病人发生瘘机会相当(P＞0.05)。当为超低保肛手术时，拖出式吻合优势更明显，当吻合口在齿状线附近时，拖出式吻合能确保吻合完整、均匀，而使用吻合器，直肠下端由于过于靠近齿状线，游离往往不充分，吻合时易发生吻合环不完整，或出现吻合的薄弱区，直接导致术后吻合口瘘的发生。腔镜下使用经肛门吻合术，无需在腹部加开一辅助小切口，手术对病人创伤更小，并且美容效果确实［2］，且术后恢复快，也可以让病人尽可能快的接受化疗，以延长术后生存率。传统腔镜手术在做辅助切口时，由于暂时的气腹消失，一过性的气压有使小切口及穿刺口受肿瘤细胞种植转移的可能［3，4］，而经肛门吻合则不存在。(2)也有人提出经肛门拖出标本会让一些较大且又浸润超出浆膜层的肿瘤污染直肠残端及肛管，增加术后吻合口附近复发的几率［5］。我们的经验是采取如下措施:①对肿瘤尚未占据肠管周径3/4者，且没用浸出肠管浸润周围组织的，我们常规在拖出标本前在肿瘤上撒医用蛋白胶进行封闭，减少肿瘤脱落种植的几率。结束手术前从肛门灌入适量温蒸馏水浸泡吻合口，以减少术后吻合口复发的几率。②对肿瘤术前病理为低分化腺癌且肿瘤巨大超过肠管周径者，我们选择腹部开小切口切除标本。(3)至于两种术式的远期效果如何，病人术后的复发率及存活率如何，因本术式仅应用了30例病人，待今后更多的病人施术，才能给临床提供更多、更确切的结论。

总之，通过对腹腔镜下电凝钩法联合经肛门拖出式吻合治疗中低位直肠癌的研究，我们认为腔镜下电凝钩法联合经肛门拖出式吻合治疗中低位直肠癌具有对病人创伤小、住院时间短、术后恢复快、美容效果确实的优点，因为不使用超声刀及吻合器，能大大地减少了住院费用，并且是安全可行的，值得推广应用。

［1］梁 华.腹腔镜直肠癌根治术的临床应用研究(附47例报告)［J］.中华现代外科学杂志，2008，5(9):701 －703.

［2］Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et al.Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer［J］.Surg Today，2005，35(7):598 －602.

［3］Tan BJ，Dy JS，Chiu PY，et al.Effects of pneumoperitoneal gases and pressures on transitional cell carcinoma adhesion，growth，apoptosis and necrosis:an in vitro study［J］.J Urol，2005，174(4Pt1):1463 －1467.

［4］Neuhaus SJ，Watson DI.Pneumoperitoneum and peritoneal surface changes:a review［J］.Surg Endosc，2004，18(9):1316 －1322.

［5］李鹏胜，向国安，肖方联，等.低位直肠癌腹腔镜辅助下经肛门拖出式吻合保肛术的临床研究［J］.腹部外科，2008，21(1):24－25.