神经外科电子病历中手术图示记录方法与改进

董建平，罗志伟，顾伟红，杨永华，董 辉，张 晖，王和平

（玉溪市人民医院 神经外科，云南 玉溪 653100）

以往传统的纸质病历中有关手术记录图示多采取手工绘制或不绘制，费时、不准确，而且不同医生绘制图示差异较大，影响了医疗文书的质量。本院自2008年7月起开始实行电子病历，全新的模式给临床医生带来了较大的便利，其中手术记录图示也有了一些变化，本组资料来自2008年7月～2010年9月病历采用新的手术图示记录方法，真实、直观、准确、对比性好，对提高神经外科医师的手术技巧、积累手术经验、指导临床教学有较大的帮助，体会如下。

临床资料 电子病历手术图示记录病历98例，男性66人，女性32人；年龄最大72岁，最小17岁，平均32.1岁。其中颅脑损伤46例、颅内动脉瘤17例、脑膜瘤12例、高血压脑出血15例、椎管内肿瘤8例，术前CT检查90例，MRI检查20例，CTA检查17例。术前诊断明确，均实施开颅手术治疗，术后由手术主刀医生完成手术文字记录，同时采用新的手术图示记录。

方法：手术图示记录包括2个内容，一是影像学资料，在科室电脑中调用医院PACS影像学图像，截取该患者术前、术后的CT或MRI对比图像，复制张贴到手术文字记录后面（见图1）。

图1 脑出血手术前后颅脑CT片比较

图2 颅内大脑中动脉瘤手术夹闭前后图片

二是手术中病变处理前后的图片，利用500万像素以上的数码相机对手术中病变处理前后进行照相，将2张图片复制张贴到手术文字记录后面，如果是手术显微镜下开展的手术，如颅内动脉瘤显微手术夹闭前后电脑医学工作站采集静止图片，复制张贴到手术文字记录后面，在电脑电子病历文档上能长期看到彩色的图像，一般的纸质打印只能是黑白的（见图2）。

讨 论 随着社会经济和医学科学技术的发展，计算机在各家医院财务、护理和医疗等方面已经逐步推广使用，本科在电子病历中对手术记录图示新的记录方法进行了一些探讨与改进，有几个特点：1、在手术记录中增加了手术前后影像学和病变处理前后照片，与过去的记录方法相比有较大的改进，内容客观、真实、准确；2、术后通过术者的文字和图示的记录，提高了医生手术操作的水平，图示强调前后对比，并及时完整的记录下来，既完善了医疗文书、提高病历质量，又有助于科研和临床教学工作；3、本方法不仅适用于神经外科多种疾病的手术图示记录，也可在临床手术科室推广应用。4、不足之处是增加了一定手术记录的时间，其次一般打印是黑白色，图像不清晰，但是电脑上的图片是很清楚的，能长期的保留，并且随时查看。

本文只是属于电子病历书写过程中手术记录方式的1种改良和尝试，但不全面，手术记录中关于头皮切口划线、体位、分层解剖、显露切除病灶的过程、缝合等手术记录内容十分重要，不能忽视。电子病历中手术图示记录临床实用价值大，值得手术科室医生进一步探讨。