剖宫产术后瘢痕妊娠的超声诊断价值

2011-07-25卢丽娟雷俊华赵兴元

云南医药 2011年4期

卢丽娟，雷俊华，仝蕊，魏方，赵兴元

（昆明市妇幼保健院超声科，云南昆明 650031）

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠。近几年随着剖宫产率的增加，CSP发生率也呈上升趋势。本文通过对近年来我院收治的25例经超声诊断及临床确诊的病例进行回顾性分析，旨在探讨超声在剖宫产术后瘢痕妊娠中的价值。

临床资料收集2006年5月～2011年3月我院就诊的门诊及住院病人，年龄25～37岁。既往有剖宫产史，剖宫产史1次20人，剖宫产史2次5人，本次妊娠距剖宫产时间1～10年不等（平均40月）。临床症状：阴道流血史8人，人流后大出血3人，人流后反复阴道流血2人，人流后未见绒毛来诊3人，无明显症状9人。

仪器和方法：应用 GEV730，ALOKAα10，ALOKAα5，ALOKA－4000型超声诊断仪，探头频率5.0～7.5MHZ。方法：检查时，排空膀胱，取截石位，探头罩以避孕套缓缓放入阴道内，进行多方向，多切面扫查。仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况，瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度，子宫下段颈体交界处。宫腔、宫颈的情况。双侧卵巢及盆腔情况。必要时配合经腹超声检查。

结果孕囊型8例，声像图表现：孕囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；孕囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出，前方肌层变薄，孕囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像，显示滋养血管来自切口肌层，见图1。8例均给予甲氨喋呤及米非司酮等治疗，血-HCG下降后，宫腔镜下行病灶清除术，刮出组织送病检，病检见绒毛及滋养细胞。混合回声包块型：10例，声像图表现：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区，子宫下段见局部隆起包块，与膀胱间的子宫肌层常明显变薄，CDFI显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，见图2。10例均给予甲氨喋呤及米非司酮等治疗后宫腔镜下病灶清除术，病检见绒毛及滋养细胞。部分位于宫腔型：7例。声像图表现：部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长，见图3。给予甲氨喋呤及米非司酮等治疗后宫腔镜下病灶清除术，病检见绒毛及滋养细胞。1例因出血过多，患者无生育要求行子宫切除术，术后证实为剖宫产术后子宫瘢痕。

讨论剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危急生命[1]。如切口瘢痕处妊娠在早期未能明确诊断，孕囊在此继续生长，胎盘逐渐浸入瘢痕组织，易发生前置胎盘，胎盘粘连，胎盘植入，子宫破裂等病理情况，在孕晚期或分娩过程中发生危险。因此，早期正确诊断和处理非常重要，该病无特异性临床表现，往往容易漏诊，阴道超声是诊断子宫切口妊娠最为直接，准确，简便的手段。瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升，现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现，手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。随着对该病的认知，超声诊断子宫下段剖宫产瘢痕妊娠技术大大提高[2]，超声不仅可较清楚显示子宫下段瘢痕妊娠孕囊着床部位，瘢痕处妊娠类型，形态大小，估测孕周等，彩色多普勒还可通过血流动力学变化提示是否存在病灶浸润子宫肌层以及距子宫浆膜层厚度，从而为临床选择治疗方法提供可靠的影像学依据。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠须与宫颈妊娠及宫颈流产鉴别。宫颈妊娠时，宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，彩色多普勒显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富。宫颈流产为难免流产中的一种，宫颈流产时，宫颈内口开放，宫颈扩张增大，胎物均被挤入扩大的宫颈管内，子宫腔内仍有残留物与宫颈管内胎物相连[3]。超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠须与妊娠滋养细胞疾病鉴别，妊娠滋养细胞疾病表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块表现为包块周边的低阻血流，妊娠滋养细胞疾病的血β-HCG水平常常异常升高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平常明显低于正常妊娠。