发挥主治医师作用提高运行病历质量

2011-07-24房洪军

中国卫生质量管理 2011年4期

◆房洪军王平

北京大学第一医院医务处北京 100034

病历是医务人员在诊治病人时，对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归等的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料［1］。根据时限不同，病历质控可分为运行病历质控与终末病历质控。运行病历质量决定了终末病历质量。因此，运行病历质控是当前病历质控的重点［2－3］。按照《病历基本书写规范》要求，运行病历应做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。目前，国内许多综合性医院都已逐步建立起运行病历三级质控体系［4－5］，但在实施过程中存在书写人员对质控标准不熟悉、监管不力及重视书写形式、忽视内涵质量等问题。为落实三级病历质控、确保运行病历质量，北京大学第一医院于2009年12月起，将运行病历质量检查纳入主治医师教学查房中，以病房为单位实施检查结果上报，并针对存在问题进行有针对性的、及时的改进，取得了良好成效。

1 实践

1.1 明确责任人及其职责

此项工作由主治医师或承担病房主治医师职责的副主任医师主持，病房住院医师(包括各类医学生、试用期医学毕业生、进修医师等)均需参加。查房每周1次，每次检查本病房住院患者30%的运行病历，并将检查结果及时上报质控办公室，月底前将下月安排上报质控办公室备案。

1.2 明确检查内容

检查内容包括:病房、查房医师、检查时间、病历基本信息(患者姓名、病历号、评价等级及各单项存在问题等)。评价等级依据《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》中“运行病历检查”部分。评价结果分甲、乙、丙3级。各单项需列出存在问题为:(1)内科系统，医嘱单、入院记录、病程记录、三级查房记录、操作记录、知情同意书、辅助检查报告单等;(2)外科系统，除内科系统所有记录外，还包括围术期各种记录(如手术记录、麻醉记录等)。

1.3 明确上报方法

各科室根据实际情况选择上报方法。纸质报表手工录入;电子报表通过医院OA系统、远程桌面系统及邮件系统上报。检查信息由质控办整合到统一的数据库。

2 效果验证

2.1 各科室工作开展情况

一年来，全院共检查上报12 676份运行病历。以内科系统、外科系统、妇儿系统、五官科室及其它科室进行分类，见表1。

表1 各科室工作开展情况

2.2 上报及复查评价等级

上报评价等级仅作为运行病历质量持续改进的参考指标，不作为处罚依据。各科室上报评价等级情况见表2。由表2可见，除外科系统、妇儿系统外，内科系统、五官科室及其它科室上报自查结果病历甲级率均接近100%。

由于医院各部地理位置分散，加之质控工作复杂多样、专职质控人员不足，仅选择相对集中的第二住院部的内、外科系统进行回访与监督，并将病历自查上报等级与复查的一致性以及“单否”发生率变化情况作为评价指标。内、外科系统复查评价等级见表3。由表3可见，内、外科系统复查病历甲级率均低于科室自查上报结果。经初步分析，这可能与抽样调查份数较少导致结果存在偏性及主治医师对该项工作的执行力欠佳有关。

表2 上报评价等级

表3 复查评价等级

2.3 制度实施前后“单否”发生率比较

由于在实施主治医师教学查房运行病历上报制度之前采用医院自制标准，而在实施之后采用《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》，导致该制度实施前后病历等级评价标准不统一，因此无法进行制度实施前后病历等级指标的纵向对比。但自制评价标准中包含《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》的单项否决项，即入院记录未在患者入院后24小时内完成、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成、有创检查(治疗)操作记录未在操作结束后24小时内完成、难度较大手术无术前讨论记录、手术记录或麻醉记录未在术后24小时内完成、手术麻醉输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书、有涂改病历记录或系拷贝行为导致的严重错误等，因此可统计分析该制度实施前后运行病历“单否”发生率，见表4。由表4可见，内科系统“单否”发生率在该制度实施前后变化显著，有统计学意义(P＜0.05);外科系统“单否”发生率也有所下降(3.4%)，但不具备统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

统计分析发现，该制度实施以来，经各临床科室主治医师的共同努力，运行病历质量有了明显提高。通过主治医生教学查房，主治医师不仅可有意识地加强住院医师病历书写格式的培训，使之熟悉并掌握病历质控点，将病历质控关口前移;而且通过对病例的鉴别诊断和诊疗效果分析，提高了住院医师的病历分析能力，从而保证了病历内涵质量，提高了病历医学价值。由此可见，将运行病历质量检查纳入主治医师教学查房中，既可提高运行病历质量，又有助于对住院医师的培训［6－7］。

综合性教学医院往往承担着大量教学任务，实习医师、进修医师及低年资住院医师成为书写病历的“主力军”。但这部分人员因专业工作时间有限，且有的人员需在不同科室间轮换，短时间内难以掌握病历书写基本要求;尤其是进修医师来自于全国各地，病历书写习惯不同，能力和水平参差不齐，直接影响病历内涵质量。国内大多数综合性医院每年都要面对大量出院病人，但质控工作人员短缺，导致病历质控覆盖率低。运行病历质控做不好，就很难保障终末病历质量。主治医师教学查房运行病历质量检查制度可以很好地衔接院级质控与科室质控，做到病历质控的全院、全员参与。

针对科室自查上报结果与质控办复查评价结果不一致的情况，通过落实病历质控反馈及回复制度，督促科室及时改进。质控办将抽查结果于检查当日以《病历质量检查反馈单》反馈给科室，科室负责人将整改意见以书面形式在1周内反馈给质控办。这不仅密切了质控办与科室之间的联系，还营造了良好的持续性质量改进的氛围［8］。医院计划于2011年加大对该制度执行的回访与监督，争取质控办复查覆盖大部分科室，并将该制度的执行情况同科室与医师的定期考核挂钩。