变异管理在临床路径持续改进中的作用

◆宋 丽 范理宏

责任编辑:刘兰辉

随着医疗卫生体制改革的逐步深入，如何提高自身的竞争力成为每个医院需要思考的问题。临床路径是一种包含了循证医学的诊疗标准化方法［1］，是提高医疗质量的理想载体。而科学的路径变异分析则为实现持续质量改进提供了保证，从而指引路径沿着正确的方向前进。

实施临床路径1年余，我院于2010年1月对2009年全院临床路径的执行情况进行了调查分析，特别对路径变异因素进行分析。分析路径变异的种类，逐一区分可控因素与不可控因素。针对可控因素采取改进措施，以不断优化、改进临床路径，提高医疗质量。

1 调查

1.1 明确调查对象

我们采用的是回顾性调查。主要调查2009年主要科室临床路径的执行率，分析路径的变异原因，并集中讨论应对措施。调查前全院医务人员进行培训，明确以下内容:(1)变异产生的背景及定义;(2)变异的分类。

1.2 制定调查表

由临床路径管理委员会成员共同制定变异原因分析调查表。内容包括:患者的一般信息(姓名、性别、住院号、科室等)、病种信息(诊断名称等)、路径完全执行栏、未完全执行栏、变异因素分析栏(变异的时间、内容、原因等)。要求记录真实、准确、扼要。

在设计中我们充分考虑到路径变异的各类影响因素，设计了变异分类一栏。此栏由医生根据患者的具体情况进行选择。

1.3 变异处理策略

应对变异的措施［2］包括:收集、记录变异，分析变异。

1.3.1 变异资料的收集、记录 临床科室在进行诊疗时，严格按照临床路径的流程进行诊治。如发现诊疗行为与临床路径不符，诊治人员应该及时填写路径变异记录分析表单，并且说明变异原因。患者出院后回收路径记录单，交由临床科室路径实施负责人。

1.3.2 分析变异原因 (1)发现变异，及时修改。由于患者个体差异，变异的存在几乎是不可避免的，关键在于找出变异产生的原因以及判断这类变异能否提前干预。我院要求临床科室每月集中对变异进行分析并分类，统计同一原因引起变异的百分率。

此次调查发现，变异主要来源于医院方面、医务人员方面、患者方面。临床路径的实施并不是强求医护人员无论在任何情况下都必须遵守，而是发现变异总结分析并及时修改，持续改进，让临床路径的效益最大化。(2)检查、修正变异。反复比对患者病史，了解病人的病情。参照我院制定的临床路径标准，结合医生填写的路径变异表单，对变异原因进行归类。并统计、分析导致路径变异的因素，对其进行排次，得出主要变异因素。分析原因，采取整改措施，保证路径的持续发展。

2 结果

(1)骨科主要病种临床路径执行情况见表1。

表1 骨科主要病种临床路径执行情况

骨科2009年主要执行了23个临床路径，完成5 406个病例。骨科临床路径的完全执行率为49.1%，因合并症、病人等原因造成路径变化的百分比为 47.1%，变异率为 3.8%。

(2)内分泌科主要病种临床路径执行情况见表2。

表2 内分泌科主要病种临床路径执行情况

内分泌科2009年主要执行了2个临床路径，完成1 734个病例。内分泌科完全执行率为74.5%，因合并症、病人等原因造成路径变化的百分比为25.5%，变异率为0。

(3)心内科主要病种临床路径执行情况见表3。

表3 心内科主要病种临床路径执行情况

心内科2009年主要执行了2个临床路径，完成1 734个病例。心内科完全执行率为100%，变异率为0。

(4)全院临床路径执行情况见表4。

表4 全院临床路径执行情况

我院2009年共实施临床路径104个，进入路径的病例数为19 138人，完全按照路径进行诊治的比例为75.8%，因合并症、病人等原因造成路径变异的百分比是22.6%，因为各种原因导致患者中途退出路径的变异率是1.6%。

将引起路径变异的众多因素进行分类，见表5。

由表5可见，在导致临床路径变异的众多因素中，来自病人方面的原因是导致路径变异的主要因素。且病人方面的因素大多是不可控因素，是难以避免的。

我们进一步分析来自病人方面的主要分类因素，见表6。

表6 病人因素分类(%)

此次调查中，如果是病人的身体不能耐受或不适合某种药物，身体状况不允许在特定时间进行特定检查而导致诊疗行为不能完全按照路径进行的，我们认为是身体原因导致变异。患者病情变化(疾病突然恶化或出现并发症)从而导致患者的诊疗偏离了标准化诊疗常规，以及患者的心理因素(如拒绝配合治疗，心理承受力差难以配合治疗等)及家庭经济因素等导致路径变异的我们均认为是不可控制因素。这方面的因素，往往是难以预料并难以避免的。

然而，来自医院方面的原因导致路径变异的仍占10%。我们进一步细分医院方面的因素，分析结果见表7。

表7 医院因素分类(%)

由表7可见，来自医院方面的因素中，部门之间的沟通协调不足是导致路径变异的主要因素。由于有些诊疗行为涉及到多个科室，故需要相互配合才能完成。如患者病情变化需要其它科室的会诊，这就需要科室之间进行沟通协调，且会诊及诊疗行为须在规定时间内完成。此外，由于检查仪器故障导致一些检查项目不能按时完成，以及医院硬件设备跟不上，导致诊疗不能按照预期进行等，这些因素大多是可控因素，可以通过加强部门之间的沟通协调，以及增添医疗设备等来避免。

3 分析

临床路径是建立在科学的循证医学基础上的，它来源于实践，又应用于实践。但它毕竟是一种理想状态，是一种人为设置和预先安排的医疗服务程序。由于病人个体情况不同，对疾病的反应也会不同。以及来自医院方面的如医院的硬件、软件系统，来自医务人员方面的包括接诊医生的个人素质等因素的影响，病人很难做到完全按照预先设计好的路径接受诊疗和护理。鉴于此，医院管理研究人员提出路径变异的定义，并展开路径变异的研究［4］。

3.1 定义路径变异

变异是指临床路径环境中，病人的实际诊疗过程及诊疗效果偏离了预期的标准、规范。即病人的诊疗过程偏离了预期的路径标准化流程［3］。

3.2 变异的分类

3.2.1 按变异来源分类 根据变异来源的不同，将其分为3类:(1)与系统相关的变异。指源自医院方面的因素导致的变异。如由于部门之间沟通协调发生障碍、物资设备突然出现故障、手术室房间不足等原因，造成病人不能按路径要求达到预期目标。(2)与医务人员相关的变异。指源自医务人员方面的因素导致的路径变异。如医务人员开医嘱延误、护士执行医嘱延误、工作态度、技术水平甚至医疗失误等原因导致的变异。(3)与病人相关的变异。是指由于病人的个体差异、心理状态、病情的严重程度、病情的复杂性等相关因素导致的变异。

3.2.2 以变异性质分类 分为正性变异与负性变异［6］。(1)正性变异。是指虽然不符合路径计划，但其发生具有一定的合理性，其可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定时间内提前完成治疗，减少住院费用。如提前出院、CT检查提前等。这种变异是允许的。(2)负性变异。是指其发生不合理，属于管理的失误，最终导致病人治疗时间延长或费用增加［4］。如延迟出院、CT检查延迟等。当出现负性变异时，我们要进行充分分析，找出其中的原因，尽量避免此类变异的发生。

3.2.3 变异管理分类 分为可控变异与不可控变异［6］。(1)可控变异。是指其发生不合理，但可以采取相应措施制止和杜绝，属于通过加强管理可以不断改进的变异。(2)不可控变异。是指其发生具有一定的合理性，但其发生的原因无法预料，无法制止和杜绝的变异。

3.2.4 变异程度分级 根据变异的程度将负性变异分为3级:一是个别或少数预定项目变异，即路径“未完全执行”，我们称为“部分变异”;二是部分项目变异，其变异程度比前者稍大。此二者的患者均走完路径，未退出路径;三是导致完全退出路径的严重变异。此类变异最为严重，导致患者无法继续按照路径的诊疗常规走完路径，中途退出路径。我们称第三类变异为“完全变异”、“退出路径”，此时统计“退出率”，即退出路径的患者占入径人数的比例。

4 改进措施

通过此次调查及分析，我们制定了下一步努力方向:加强变异实时监控和日常“三级监测管理”。一是责任医师、护士加强自我监控，严格按照临床路径进行诊疗;二是临床路径个案管理者每日巡查，及时掌握临床路径的执行情况，及时反馈给主诊医护人员;三是主治医师和主任医师定期查房，进行变异监测及处理;四是优化系统流程，加强对变异的有效分析和管理。通过建立流畅的知识流、物质流、信息流，删减、合并、简化不必要的环节，使整个医疗服务流程成为有机的统一体;五是要定期对变异进行回顾性调查，掌握引起变异的原因，及时干预与管理，为临床路径的进一步完善提供依据。

变异分析结果能够指引临床路径的方向。应及早发现重要的变化趋势，不断修改、完善临床路径，使之形成一个良性的医疗过程，并朝着理想的目标不断改进。此外，应根据变异信息及时控制住院天数、住院费用等环节，具体情况具体分析，合理用药、合理检查，最大限度地降低医疗费用。

5 讨论

在日益激烈的医疗市场竞争下，临床路径的实施，提供了多专业协作的工作模式，在缩短平均住院日、降低医疗费用的同时，有利于病人主动参与诊疗和护理，使病人获得最佳的医疗服务。变异的出现有可能改变病人的住院天数、病人的预期费用或预期的效果，导致诊疗过程偏离标准的诊疗流程。因此，变异分析以及针对变异原因制定整改措施是临床路径中的重要过程及关键步骤，直接影响临床路径的实施效果。在路径实施过程中存在变异是正常的、允许的，但要进行及时、有效的分析和处理。这无论对纳入路径的患者还是医院都至关重要。

此次调查我们得出结论:临床路径的变异因素众多，由于个体差异，临床路径只是一个指导框架，而不是一成不变的，在实际应用中必须根据患者的不同需求适当进行调整。通过分析路径变异因素，我们发现某些传统的工作习惯制约着临床路径的顺利实施。如手术室开放时间、手术台数量、辅助科室能否全天候值班等。来自医务人员及医院系统方面的变异多属于可控性变异，这方面是医疗质量持续改进的重点内容。在以后的工作中要尽量在这两方面采取措施，避免变异发生［6］。

［1］杨建风，孔薇.健康教育中存在的问题与对策［J］.解放军护理杂志，2000，17(6):21－22.

［2］王冬，朱士俊，王 岩，等.临床路径管理方法的建立［J］.中华医院管理杂志，2003，19(10):596－597.

［3］司凤梅，常杰.临床路径在社区健康教育中的效果分析［J］.中国现代医生，2007，45(3):73－74.

［4］赖红梅.临床路径在骨科病人健康教育中的变异管理和分析［J］.护理研究，2006，20(2):341－342.

［5］李亚乎.临床路径中的变异研究［J］.中华护理杂志，2004，39(11):859.

［6］穆心苇.冠状动脉搭桥术后临床路径的变异分析与改进［J］.中国卫生质量管理，2006，14(4):33－34.