全身骨显像示双肺和胃弥漫性摄取的急性粒细胞白血病1例

赵 骏，徐龙宝，杨艳文（南京医科大学附属常州市第二人民医院核医学科，江苏 常州 213000）

病例 男，58岁，因“腰部疼痛1月”就诊，1999年曾因“发热伴双下肢疼痛”入南京某医院治疗，诊断为“巨球蛋白血症”（WM），经对症支持治疗后好转出院，未随诊。查体：神志清，精神萎靡，心肺（-），腹平软，无压痛和双肾叩击痛，左肋下约四指触及肿大脾脏，质中，无触痛。实验室检查：WBC 12.4×109/L，RBC 3.09×109/L， 血小板 420×109/L， 血红蛋白125g/L，AKP 359.7u/L，Bun 18.1mmol/L，Cr 371.4mmol/L，UA 449.9mmol/L，ALT和 AST均正常，血钙 4.58mmol/L，血磷1.9mmol/L，PTH 10.7，抗酒石酸酸性磷酸酶（TRCAP-5b）增高。心电图：窦速CRBBB或J波，QT缩短。B超：双肾弥漫性病变。全身骨显像（美国GE Milennvim）：肋骨和椎体多处异常放射性浓聚灶，双肺、胃区、双肾和双侧肘膝关节放射性摄取增加（图1）。甲状旁腺核素显像：未见明显异常（图2）。胸部CT：双侧胸腔积液，部分胸椎椎体可见骨质破坏。骨盆片：骨盆诸骨骨质密度不均，考虑骨髓瘤可能。腰椎CT：L4/5椎间盘突出，L1～S1及双侧髂骨骨质破坏，考虑转移性肿瘤。骨髓穿刺报告：急性粒细胞白血病部分分化型（M2a），白血病免疫分 型 ：CD1395.06% ，CD194.23% ，HLA-DR 19.54% ，CD334.55%（图 3）。

讨论 本病例因腰痛就诊，查腰椎CT示髂骨骨质破坏，为了解全身骨病变情况而行全身骨显像，提示该患者有双肺和胃等多处骨外软组织99mTC-亚甲基二膦酸盐（MDP购自北京欣科思达科技有限公司）异常摄取，排除显像剂质量问题（放化纯>95%，甲状腺摄取MDP与转移性钙化有关）和血管内注射漏出等情况，提示广泛转移性钙化（HC）。其主要为多种因素所导致钙磷代谢障碍，稍后所查血钙情况证实高钙血症推断。高钙血症所引起的内脏广泛钙沉积，尸检证实60%～75%的病人有肺钙化，53%～58%有心脏钙化，53%～60%的人有胃钙化和53%～92%有肾钙化[1]。如果钙磷乘积＞70g/L，则发生转移性钙化的几率明显增加，同时也会加剧肾功能恶化[2]。该患者测血钙峰值达4.58mmol/L，血磷1.9mmol/L，钙磷乘积远大于70。本例患者骨外软组织广泛钙化并摄取MDP的具体原因可能有：①胃、肺等器官腔内分泌或存在酸性物质，造成器官壁等周围组织呈现出碱性环境，减低了钙盐的溶解性[3-4]。②在炎性组织器官血流速度加快的情况下，坏死变性组织释放出更多的细胞内钙盐复合物并沉积[5]。③WM伴发的系统性淀粉样变性增强了骨盐的吸收活性。Rosello等认为在系统性淀粉样变性病例中，骨外软组织摄取MDP可以提示淀粉样变性沉积所相对应的软组织和脏器[6]。④尿酸增高并与钙离子结合大量沉积双肾和骨关节。

该病例全身骨显像还提示全身骨骼多处骨代谢活跃，平片和CT片证实有骨破坏。结合相关检查和病史，可以排除甲旁亢（PTH显像正常）、肉瘤样病变和结节病（肺部影象学检查可排除）、医源性因素、家族性高钙血症等，从而高度怀疑恶性肿瘤所致体液性高钙血症，血液系统恶性疾病致高钙血症以多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤为主，而白血病中又以急性白血病多见。患者骨穿病理证实为急性粒细胞白血病，其骨损害和HC的发生率低于急性淋巴细胞白血病和成人T细胞白血病。白血病特征为骨髓或其他造血组织中某型白细胞及其前身细胞呈异常弥漫性增生，并浸润其他脏器，其中约有50%～70%的可能侵犯骨骼。目前认为肿瘤伴高钙血症的机制，一种是肿瘤直接浸润或转移引起局部骨破坏，如多发性骨髓瘤和乳腺癌；另一种为肿瘤或副肿瘤分泌体液因子介导破骨细胞骨吸收增强，最常见PTH相关蛋白（PTHrP），其他如维生素D类、前列腺素E2（PGE2）、TNF等，这些因子在肿瘤细胞中过度表达可以刺激破骨细胞骨吸收增强[7]。相关文献认为与肺癌、头颈部肿瘤等比较，急性白血病所致HC多以前述第2种机制为主[8]。患者TRCAP-2b增高，证实骨吸收增强，破骨细胞活性明显增高，且骨广泛转移引起的溶骨破骨改变对于HC形成并不重要[9]，全身骨显像亦未见有溶骨性冷区改变，综合前述因素该患者HC形成是肿瘤分泌体液因子介导破骨细胞骨吸收增强起主导作用。

WM是一种罕见的原因未明的起源于B淋巴细胞的恶性血液病，病程缓慢，常见贫血、出血、高黏滞血症、雷诺现象等临床表现。其在长期化疗后可以继发为急性粒细胞白血病，本例患者未经正规治疗而9年后继发AML，这种情况国内外目前尚未见有相关报道，是否可以考虑WM继发AML是一种自然病程，或者是除了长期化疗另有其它的诱发急白变高危因素，这些都有待进一步证实。

复习相关文献，类似于双肺和胃等骨外软组织异常摄取MDP的病例绝大部分存在高钙和肾衰。在排除甲旁亢等代谢性骨病后，往往最多见恶性肿瘤，且病情预后不良，对于此种现象，我们应该重视。另外该患者的WM既往病史也给了我们相关提示，有助于对AML这种骨显像较少报道的疾病较迅速的找到诊断方向，从而再次提醒我们病人检查前后追问相关病史的重要性。

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