连续性肾脏替代治疗老年重症急性胰腺炎患者的观察与护理

代秀芳 陈小丽

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)技术日趋成熟，其临床应用范围已扩展到非肾脏病领域，成为各种危重病救治中多器官支持疗法(MOST)的一项重要手段［1］。我院采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)抢救老年重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者20例，取得明显疗效。现将其疗效及护理情况报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 收集我院2010年6月至2011年6月老年SAP患者20例，其中男性8例，女性12例。年龄(61～76)岁，平均年龄65.6±6.4岁。诊断标准:中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准［2］。患者有不同程度腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭等症状，均经CT检查证实。其中，休克者4例，急性肾衰竭10例，多脏器衰竭者5例。由胆道疾病引起者12例，酗酒、暴饮暴食引起者5例，其他原因引起者3例。

1.2 CRRT方法 机器采用美国Baxter-BM25血滤系统，滤器为Frensennius uitraflux AV 600(聚砜膜)，采用静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式，置换液为中南大学湘雅三医院标准配方，结合患者具体情况适当调整电解质成分，均采用前稀释法，血流量约 200～250ml/min，置换液流量 2000～3000ml/h，治疗中监测中心静脉压、电解质、凝血功能、血糖等指标及生命体征变化。每次治疗时间为12h/d，直至患者病情控制。依据患者病情及凝血功能情况采用小剂量低分子肝素抗凝或无肝素方法。

1.3 观察指标 治疗后每天观察腹痛缓解情况、血尿淀粉酶、肝肾功能，定期复查血常规、胰腺CT检查，并观察有无并发症及死亡病例数。

1.4 统计学方法 治疗前后的比较采用成对样本t检验。

2.结果

20例SAP老年患者经CRRT治疗后症状显著改善，并发症3例、死亡3例，17例痊愈出院。CRRT过程中患者血清尿素氮(BUN)、血胆红素(SCr)、血清尿酸(UA)、血清谷丙转氨酶(SGPT)、总胆红素(STB)均显著下降，治疗前后的差异有统计学意义(P＜0.05，见下表)。

表 CRRT抢救老年重症急性胰腺炎患者前后对肝、肾功能的影响

3.护理体会

3.1 观察凝血状况 CRRT时常见凝血相关原因:①CRRT时血流缓慢、治疗时间长;②肝素化剂量不足;③血泵中断过久，没有及时更换置换液。因此，CRRT治疗过程中应观察静脉压及跨膜压的参数变化、置换液改变，注意血管通路及滤器的颜色是否变暗、分层等。预防凝血措施:①预冲时采用“肝素吸附法”冲洗血管路和滤器，即生理盐水3000ml+肝素200mg管路中循环20分钟;②及时更换置换液;③保持血泵不间断工作;④疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液冲洗管路并及时调整肝素用量。

3.2 深静脉置管的护理 深静脉单针双腔留置导管具有插管迅速、易于固定、能充分提供充足的血流量、损伤小等优点，常作为CRRT建立血管通路的首选。护理要点如下:①置管创口的护理。每日用碘伏消毒穿刺处，更换无菌透明贴膜，注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗出，并观察有无畏寒、发热等全身反应。若有，首先考虑留置导管内细菌繁殖所引起的全身感染，应立即通知医师拔除，并将导管前端剪下送细菌培养。②管道的护理。保持管道通畅，防止管道挤压、扭曲、脱落;在改变体位的时候，管道要随体位移动，活动和睡眠时特别注意保护留置导管，以免导管牵拉引起出血;股静脉穿刺时患侧下肢弯曲不得大于90°，也不宜过多起床活动;定时观察足背动脉搏动及末梢循环情况，防止血栓形成。每次透析后使用肝素盐水(2mg肝素/100ml生理盐水)封管，封管液量根据留置导管的管径而定，再次使用前要充分回抽置管内的肝素，避免大量肝素进入血管而引起出血。

3.3 防止空气栓塞 血滤器及管路之间要紧密连接，每袋置换液用完后应及时更换，防止空气通过置换液管路进入血液。

3.4 加强抗感染及营养支持 CRRT治疗后，进入机体的抗生素将很快被清除，血浆蛋白会部分丢失，治疗过程中追加抗生素及其他治疗SAP的重要药物、补充血浆蛋白十分必要。

3.5 维持内环境平衡 SAP常伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱，CRRT治疗时应监测电解质、血糖、血气分析，维持电解质、酸碱平衡。

1 enner S，Banks PA.Acute pancreastitis:nonsurgical management［J］.World J Surg，1997，21:143-148.

2 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中华普通外科杂志，2001，16(11):699-700.