血液透析患者3种深静脉置管临床效果比较及护理体会

欧阳文瑞

(郴州市第一人民医院南院 湖南郴州 423000)

各种慢性肾脏疾病或其他慢性疾病导致肾功能减退和进行性恶化,最终发展为慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是临床常见的危重症之一,其往往威胁到患者生命,当其发展到晚期时,主要依靠血液透析来维持患者生命。而随着医疗技术的发展,血液透析质量也有较大提高,很大一部分患者通过透析治疗可存活达l0年或更久,因此,临床上透析患者也日益增多。为了保证患者血液透析能正常稳定的进行,建立一条良好的血液透析通路是前提条件[1]。我院透析治疗中心将2009年收治的120例血液透析患者随机分为3组,分别行锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、股静脉置管。比较3种置管临床效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2009年我院透析中心收治的120例慢性肾衰患者随机分为3组,每组40例,锁骨下静脉置管组40例,男23例,女17例,年龄23～56岁,平均45岁,肾小球肾炎性肾衰20例,慢性肾盂肾炎性肾衰8例,糖尿病肾衰2例,多囊肾性肾衰2例,其他原因8例。患者均有不同程度消化系统症状,部分患者有皮下出血,胸腔积液等其他症状。40例颈内静脉置管患者和40例股静脉置管患者在性别、年龄、病因及临床表现等资料与锁骨下静脉置管组患者无显著差异,有可比性。

1.2 方法

(1)锁骨下静脉置管组:患者取平卧位或头低肩高位,头转向左侧,常规消毒右侧穿刺部位,用普鲁卡因作局部浸润麻醉,穿刺针接装有1～2mL生理盐水的注射器,在锁骨中内1/3锁骨下方1cm处与皮肤呈15～30°角穿刺,进针时针尖指向胸锁关节上方,边进针边抽吸,直至有大量回血后再进针约2mm,进针深度约4～5cm,判断穿刺针进入静脉后,取下注射器,送入导丝,退出穿刺针,最后插入静脉留置导管约15cm左右,退出钢丝,接上输液管,按无菌操作护理穿刺部位并固定导管。(2)颈内静脉置管组:患者取仰卧肩枕过伸位,头偏向对侧(多为左侧)充分暴露右侧颈部,穿刺点为胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨头围成的三角区顶点,局部用1%利多卡因麻醉,穿刺针接装有20mL肝素盐水的注射器,沿胸锁乳突肌锁骨头内缘进针,边进针边抽回血,确认进入静脉后,注入肝素盐水无阻力时取下注射器,置管方法同锁骨下静脉组患者。(3)股静脉置管组:患者取平卧位,抬高髋部,用左手食指在腹股沟中内1/3交界处触得股动脉搏动最明显部位,局部消毒后,用1%利多卡因麻醉,在股动脉内侧5mm处,与皮肤呈45°角穿刺,见大量回血后,置入导丝,取下穿刺针,沿导丝插入扩张管,使皮肤及皮下组织扩张,取下扩张管,沿导丝置入中心静脉管约18cm,退出导丝,回抽见回血通畅后连接T型延长管,进行输液,最后按无菌操作护理穿刺部位并妥善固定导管。3种置管方式均注意:每次透析前,进针处用碘伏消毒并更换敷料,透析后,用20mL生理盐水冲洗管腔,最后用肝素盐水进行封管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05认为有统计学差异。

2 结果

锁骨下静脉组、颈内静脉组、股静脉组3组置管穿刺成功率分别为90%(36/40),95%(38/40),97.5%(39/40),组间比较P>0.05,无统计学意义,3种置管引起的并发症比较,见表1。

经χ2检验,χ2=3.296,锁骨下静脉组在并发症发生率上明显低于其他2组,有统计学意义,而颈内静脉组和股静脉组2组并发症发生率无显著差异。

3 讨论

3.1 3种深静脉置管临床效果比较

深静脉置管作为一种临时性血管通路,穿刺成功率高,操作简单,穿刺时间短,对血透患者创伤小,不破坏血管可以重复使用。股静脉置管由于腹股沟区相对隐蔽不易保持清洁干燥,并且会限制患者活动,若需多次作血透的患者不宜采用[2]。颈内静脉置管虽然血流量稳定且易固定,并且手术相对锁骨下静脉置管更简单,成功率更高,部位也较暴露便于医护人员观察及护理,但由于其插管在患者颈部,会影响到患者头部活动,容易导致血液循环不畅,甚至脱管[3]。虽然锁骨下静脉置管手术相比颈内静脉置管稍微复杂,在操作不当的时候甚至会引起血气胸,穿刺成功率也比股静脉置管低,但是综合考虑,仍是血液透析患者临时性血管通路的最佳选择[4]。本组报道也证实了这点,锁骨下静脉置管并发症发生症明显低于其他2种置管。

表1 3种置管并发症发生率比较[例(%)]

3.2 护理体会

深静脉置管用于血液透析患者的临时性血管通路,已成为临床常用方法之一,其操作简便,不破坏血管,穿刺成功率高,但也存在一些并发症,护理人员应采取以下护理措施,预防或减少并发症的发生:(1)导管赌塞:患者做完透析后应用20mL生理盐水冲洗管腔,再用适量肝素盐水封管,可以有效预防导管赌塞。当血容量升高时应考虑有导管赌塞的可能,若导管赌塞,可用尿激酶加3～5mL生理盐水注入管腔内,溶解已形成的血栓,15min后抽出管腔液体,重复此操作多次,直致导管畅通[5]。为避免血栓进入体循环,应注意不能强行推注。(2)导管脱落:嘱患者在无特殊情况下,尽量避免或减少穿刺部位活动,必须活动时,患者动作宜轻。(4)防感染:置管前后都应严格执行无菌操作、穿刺部位使用透气敷料,嘱患者时刻注意观察局部敷料情况,有渗液或渗血时应及时换药,如有局部感染或全身感染症状如畏寒、寒战等时,应及时使用抗生素抗感染。(4)出血:由于慢性肾衰患者血小板数量减少和功能异常,患者容易发生出血,而透析中抗凝剂的使用更加重患者进一步出血,甚至形成血肿。因此,护士在做各项操作时动作宜轻,如发现有出血现象,应及时处理。

综上所述,深静脉置管在血液透析技术应用越来越广泛,而锁骨下静脉置管则是目前血透患者临时血管通路的最佳选择,由于深静脉置管会引起各类并发症,护士在给患者作护理的时候,应严格执行各项操作,注意观察患者局部情况,避免或减少并发症的发生。

[1]刘家军.血液透析实用技术手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:56.

[2]黄蓉芳.血液透析患者置导管的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(5B):46～47.

[3]陈灵芝.颈内静脉与股静脉留置双腔导管在血液透析应用中的比较[J].安徽卫生职业技术学院学报,2008,7(3):68～69.

[4]王谦受,潘锐.锁骨下静脉置管与颈内静脉置管在血液净化中的比较[J].透析与人工器官,2007,18(4):10～12.

[5]黄宝砖,邱为,唐玫,等.小剂量尿激酶溶解透析患者深静脉导管内血栓的临床应用[J].临床荟萃,2007(22).