平肝活血方对改善镇静催眠药依赖失眠的临床观察

李志敏 徐 建 上海中医药大学附属上海市中医医院 (上海 200071)

近年来,笔者采用平肝活血法为主的中医方药,尝试对镇静催眠药依赖的临床改善和减停药规律等方面进行临床分析和疗效观察研究,取得了初步的成效,现报道如下。

临床资料 317例均为 2009年2月至 2010年7月在上海市中医医院失眠专科门诊的失眠患者,男性88例 ,女性 229例。年龄 15～90岁 ,平均年龄 49.68±14.54岁。病程 1月～40年,平均病程 7.36±8.27年。镇静催眠药服用史:服药年限 2周～30年,平均 3.64±5.80年。同时服用 2种及以上镇静催眠药者 188例,占 59.31%,同时服用镇静性抗抑郁或抗焦虑药者92例,占 29.02%。服用的药物名称包括安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝安定、思诺思、佐匹克隆、左洛复、黛力新、百忧解、赛乐特、美抒玉、西肽普兰、丁螺环酮、奥氮平等。

诊断标准 参照“国际疾病分类诊断标准 ICD-10”非器质性失眠的诊断标准和“上海市中医失眠症专科临床诊疗方案”[1]①主诉是入睡困难,或难以未出睡眠,或睡眠质量差;②上述睡眠障碍每周至少发生 3次,并持续 1个月以上;③专注于失眠,过分担忧失眠的后果;④睡眠量和(或)质的不满意引起了白天精神不振,或头晕头胀,心慌心烦等明显的苦恼,或影响工作、学习和社会活动功能。⑤不是躯体疾病,或其他精神疾病的继发症状。⑥按国际通用的 SPIEGEL量表 6项内容检测评分≥12分者。

治疗方法 采用平肝活血法基本药物如下:柴胡、生龙骨、石决明、郁金、合欢皮、远志、蝉衣、丹参、红花、夜交藤、炙甘草等。服法每日 1剂,每剂水煎 2次,两煎药水混合后分两次服,早晚饭后半小时各 1次,每次 200m L。服用平肝活血方期间,原来服用 2种及以上镇静催眠药或镇静性抗焦虑或抗抑郁药者则继续维持服用兼加中药,待中药起效后再逐步递减,直至停服。原服用 1种镇静催眠药者,改为纯中药治疗。

疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》和 SPIEGEL量表评分相结合,采用减分率方法作为疗效评价标准。临床痊愈:症状完全或基本消失,SPIEGEL量表减分率≥75%;显效:症状基本消失,SPIEGEL量表减分率≥50%;有效:症状有改善或部分症状改善,SPIEGEL量表减分率≥25%;无效:无变化或加重,SPIEGEL量表减分率 ＜25%。

治疗结果 317例患者中痊愈 77例,显效 92例,有效 105例,无效 43例,总显效率 53.31%,总有效率86.44%。中药加镇静催眠药组与纯中药组有效率无显著性差异(P＞0.05),临床痊愈率有显著性差异(P＜0.001)。 见表1。

两组疗后起效时间比较,见表2。

表1 治疗后两组疗效比较

表2 两组疗后起效时间比较表

镇静催眠药组疗后减药时间见表3。

表3 镇静催眠药组疗后减药时间表

188例减服镇静催眠药患者中 114例完全撤掉镇静催眠药,占 60.64%。撤停药时间大都在疗后 1～3月,占总服药人数的 56.38%,见表4。

表4 镇静催眠药组疗后停药时间表

讨 论 近年来由于失眠症的发病率的明显上升,镇静催眠药物被比较广泛地应用于临床治疗并取得疗效的同时,其依赖性的问题也更加明显,越来越多的长期失眠患者,因苦于失眠兼镇静催眠药依赖的困扰无法解决而求助于中医药。早在 1983年就有明确的证据表明长期应用苯二氮卓类(BZD)会导致依赖,即使是在较低剂量及治疗量时也是如此。一般来说,连续用药 6个月或 6个月以上时即可观察到 BZD的临床戒断症状,少数可能在不到 6个月出现[2]。我们的临床观察发现部分失眠患者镇静催眠药连续使用 2个月以上即可出现临床戒断症状。治疗镇静催眠药依赖性失眠,如何“停药”而不反复是中心环节,目前常用的治疗有渐减法、隔日法、用长半衰期的药物代替短半衰期的药物及辅助用药(美抒玉、西肽普兰、丁螺环酮等)。但我们在临床上发现单纯依靠渐减法、隔日法难以解决依赖问题,后两种办法却比较容易产生新的药物依赖,这会加重患者原有的心理负担和忧虑。“停药”时间也是比较关键的问题,据我们临床治疗观察,中药治疗后的起效时间大都在 1～2周,停药过程需要 1～3月或更长,而非一些文献报道及书本上所称的 2周,撤停药过快会影响治疗过程并引起病情反复。

中医药治疗镇静催眠药依赖性失眠具有一定的优势,它安全、有效、无明显毒副反应和依赖性。既可改善镇静催眠药的依赖性和其引起的其他不适,又可以避免再次药物依赖的发生。同时,我们也积累了一些治疗的有效经验和方法,即对于服用剂量较大,时间较长,作用较强的镇静催眠药依赖性失眠,我们在治疗的初期,暂时保留原服用的药物,待中药治疗取得效果,患者失眠得到有效改善后,再缓慢递减,直至完全停服镇静催眠药,使患者恢复自主睡眠。睡眠问题常受情绪影响,患者在减药过程中出现失眠反复时,要注意对其进行心理疏导,帮助患者建立减药的信心,这对配合药物治疗也十分重要。

[1]上海市卫生局.上海市中医失眠症专科临床诊疗方案 [M].上海:2008:3.

[2]马 敏,秦小荣.苯二氮卓类药物依赖与戒断的临床症状和处理[J].健康心理学杂志,2002,10(2):157-159.