诊疗中非言语行为差异的文化动因分析——基于某市5所三甲医院的调查研究*

孙咏莉，王晓燕，梁立智，关丽征，宋晓霞，焦 峰

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069)

语言是文化的一个重要组成部分，是记录文化的符号系统。文化是为社会成员共同拥有的生活方式和为满足这些方式而共同创造的事物，以及基于这些方式而形成的心理和行为。本文力求找寻医患双方在医疗行为中的非言语行为期待不匹配的细节文化因素，根据其外在表现挖掘出内在文化动因，分析出哪些内在的文化因素导致了医患双方非言语行为要素的差异。

1 传统医学模式的影响

生物医学模式在医学史上发挥了巨大作用，为人类的健康事业做出了伟大贡献。这种以维持生态平衡为核心的医学观所形成的医学模式，在近三百年的时间里，已经深入医务人员的思维习惯中，在医疗实践活动中表现为只注重生物医学方面的诊治，总是从人的自然属性——生物学特性上认识疾病，医务人员看到更多的是体液和细胞，而病人的社会、心理因素却被忽略或遗忘。

由于疾病谱的改变，人们对医学模式的认识进一步向前发展。医学模式由单纯的生物医学模式逐渐向生物－心理－社会文化和生态模式转变。一般认为，在环境健康医学模式基础上发展起来的综合健康医学模式，可作为生物文化医学模式的代表。［1］该模式认为:影响人类健康的四大类因素，每一大类可分为三个因素，则共计十二个因素;各类因素对不同的疾病影响是不同的，如心脑血管病以行为生活方式、生物因素为主，意外死亡以环境因素为主，传染病以卫生服务因素为主。1977年，美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔(Engel)提出，应该用生物－心理－社会医学模式取代生物医学模式。他指出:生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。［2］

人具有生物属性和社会属性两重属性。研究引起人患病的因素，不仅要考虑生物学变量，还要考虑心理、社会方面的变量，这就要求在更广泛的意义上研究健康和疾病问题。现代医学模式正在向“生物－心理－社会”医学模式转变，医务人员面对的不仅是病人的“病”，更是所有患病的“人”，除了了解和掌握患者的生理功能外，还必须了解患者的社会处境和心理需求。

2 血缘、地缘与业缘的重合与背离

当前，我国正处于社会变迁和转型时期，其最重要和最基本的特征就是由传统农业社会向现代城市社会的转变。现代城市生活是快节奏的，传统基于血缘、地缘的情感社会正日渐远去，人们在感情世界和精神生活上似乎越来越陷于锢蔽自封、孤立无援的境地。原有的信任关系破坏了，新的信任关系尚未建立;原有的规范已经失去效力了，而新的共识性规范未能确立;原有的社会网络已被打破或不再有效了，新的社会网络不能发挥效用或尚未形成。［4］

传统的医患关系是农村社会血缘、地缘和业缘高度重合的产物，而现代医患关系主要是以业缘为纽带，情感性和地域性较弱。在医患关系领域，引起医患关系紧张的原因之一在于患者依然期待医患关系中血缘、地缘和业缘关系的重合，而现代医患交往体系中血缘、地缘和业缘关系的背离这一事实尚未被患者接受。

3 职业角色认同差异

职业角色认同是职业人对社会赋予的职业角色的承认，发自内心地接受该职业，并对其做出积极的感知和正面的评价。［5］对医务人员而言，它首先是一份专业性很强的职业。医生给患者诊治，只会与患者交流一些与疾病相关的信息，而不会谈论或从事其他与治病无关的信息或活动，这表现为医生对这一职业的专业化认识。而患者希望医务人员在关注他个人疾病的同时，也能关注其个人生活，对待患者“皆如至亲”，而不是为了追求个人利益。

医疗行业是一种高风险职业，医务人员工作繁重、压力大，医务人员的平均工作时长为8.3小时。从表1可以得知，492名医务人员中，有73%(359人)的人认为“工作压力很大或较大”;有23.4%(115人)认为工作压力“一般”;只有2.4%(12人)认为压力“较小或很小”。

从医务人员对其职业坐姿、职业站姿等非言语行为要素的数据可以看出，医方对医务人员行为规范自我要求很高，医疗这一职业的角色认同很强。而访谈中，大多数患者表达了他们对医务人员服务的期望，排在前三位的依次是医术高超、和蔼可亲和平易近人，对医生举止得体的要求排在第七位。由此可见，患方对医生的职业角色期待，主要在于医学技术方面和服务态度方面，而对医务工作者的行为规范要求较低。

表1 医方的工作压力程度(单选题)

医方与患方之间的认知冲突主要表现在医患双方对疾病认知的差异、对医术的期待以及对医疗行业的理解不同。由于医生和患者彼此间原有认知方式、认识事物的角度、所处情境的不同，造成医患之间对诊疗过程中同一事物认知的差异与冲突。而医方与患方对医疗职业角色认知冲突是引起医患矛盾的重要因素之一。

4 信托模式与契约模式

在医疗活动中，病人把治疗疾病的愿望和恢复健康的期盼托付给医生，就使医患关系具有了信托性质。信托是医患双方关系的基石。信托模式认为，在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的地位，患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任。

医患契约就是医方与患方就双方的权利、义务及其关系做出明确约定的协议或合同。契约的本质是对病人生命健康权和自主权益的尊重。契约模式认为，医患是平等的合伙人。患者是自主的，能够对自己的想法和行动做出独立判断，并将其付诸实施。

从表2可见，在“患者期望的诊疗方案与医生的选择不一致”时，医方有66.7%的人在医患商量后，最终采取医生的诊疗方案;而患方有82.7%这么做，患方高于医方;有27.8%的医方在“尽量劝说患者后，最终听任患者的决定”，而坚持自己选择诊疗方案的患方占 8.8%。

因此，契约模式忽视了一个事实:需要帮助的、处于担忧焦虑的病人实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位，一个病人实际上不可能完全通过协商谈判与医生达成一个契约。

由表3可见，有9.0%的医方认为医患是“合同关系”，有4.8%的患者这么认为;7.6%的医方认为医患是“信托关系”，患方有8.5%。数据表明，医方、患方法律意识淡漠，对医患关系的本质的认识还不到位。现代社会倡导的“信托－契约关系”，无论医方还是患方，认同的比例都比较低。

表2 当患者期望的诊疗方案与医生的选择不一致时，医患双方的做法

表3 医患双方对当前医患关系本质上是什么关系的认识

医患关系在伦理层面的“信托－契约－合作”框架，表明医患关系模式向民主化趋势发展。但是，现代医患关系出现了“信任危机”，其深层原因在于在当前的社会不信任，并且表现和深入到社会关系的各个方面，自然也反映在医务人员与患者之间。从深层的文化背景来看，作为调节我国家庭内基本关系的准则——尊卑有序，亲疏有别——是调节人际关系之核心要义。在这一文化体系内，不可能发育出独立、平等个体间的契约合作关系。［5］

医方与患方在今天的跨文化交往中，经常会碰到一些意想不到的冲突或不适，这些冲突或不适往往是由不同的文化系统之间的差异造成的。一个患者步入医院会感到陌生，一个医务人员面对患者也会因为他不熟悉患方的文化和交往规则而烦恼。究其原因，在于医方与患方是两个不同的文化系统，生活在这两个不同文化情境的人们是按不同规则行事的，这自然使得医方与患方的跨文化交流存在一定差异，在一定程度上影响了医患关系。

［1］菲力普·亚当，克洛迪娜·赫尔兹里奇.疾病与医学社会学［M］.天津:天津人民出版社，2005:21－23.

［2］邱鸿钟.医学与人类文化［M］.湖南科学技术出版社，1993:121.

［3］费孝通.试谈扩展社会学的传统界限［J］.北京大学学报:哲学社会科学版，2003，40(3):16.

［4］赵孟营，王思斌.走向善治与重建社会资本——中国城市社区建设目标模式的理论分析［J］.江苏社会科学，2001，(4):101 －102.

［5］陶西格.社会角色与心理健康［M］.北京:中国科学技术大学出版社，2007:15－17.

［6］曹锦清.黄河边的中国——一个学者对乡村社会的观察与思考［M］.上海:上海文艺出版社，2000:101－102.