历史语境中医院细节文化存在问题的分析＊

李亚明，王晓燕，梁立智，关丽征，宋晓霞，焦 峰

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069)

我国医疗保健领域在试图构建“双方参与”的医患关系模式，以期对治疗产生辅助效果，并缓解医患矛盾。而医院的细节文化建设，就是实现“双方参与”模式的重要方法之一。本文试图通过一项2010年进行的统计调查和访谈，对当代中国医院的细节文化建设进行分析。本文所利用的1001份有效调查问卷来自于2010年6月在北京5所公立三甲医院进行的调查，访谈资料来自于2010年7月对这5家医院的管理者、医务人员(医生和护士)和患者的访谈。

通过对调查数据进行分析，发现影响医患关系模式的主要因素包括:医患间是否建立了亲密关系、医患之间是否充分信任以及医生是否对患者进行了启蒙。以上医院细节文化中的问题在西方医学史上也曾被广泛讨论，并被概括为“医学情境”(Medical Situation)。

1 亲密关系的概念以及影响亲密关系实现的因素

亲密关系是相互参与模式建立的基础之一。历史上，医患之间的亲密关系曾随着对疾病的解释和治疗模式的演变而建立或消解。随着医学的发展，人们逐渐认识到医患之间必要的亲密关系应当包含以下三个向度:长期的关系、密切的关系、医患互为中心。

1.1 长期的关系

长期的关系可以促进医患之间的相互了解和信任，从而增加医生对患者的责任感和同情心，并确保患者积极参与诊疗过程的可能性。在一种长期的关系中，医患双方都将显示出更多的主动性。

统计数据显示，住院部和门诊部患者对医生主动征求诊疗方案意见的情况有所不同，住院部患者认为医生比较主动征求诊疗方案，而门诊患者认为医生主动性一般。也就是说，在一种维持时间更久的医患关系中，医生对患者的意愿表现出更多的关注和尊重(见表1)。

表1 住院部和门诊部患者对医生主动征求诊疗方案意见的情况

另外，就不同来源患方主动询问医疗信息的情况而言，在关系更加持久的住院部，患者更为相信医生。随着亲密关系的建立，主动询问医疗信息的患者比率均较门诊有所减少，这也从一个侧面体现了住院部医患间信任的增加(见表2)。

表2 不同来源患方主动询问医疗信息的情况

在相对长期的关系中，医生有可能对患者的生活史、生活习惯、家庭情况、社会和物质环境以及他们的社会关系有所了解;随着时间的推移，医生越来越多地了解了患者的人格，使得医生能够改进他们的时间管理技巧，使每一次新的会谈都将更有效率，最终更好地洞悉患者的需要。同时在长期的系列会谈当中，医生获得了患者更多的信任。也就是说，这种医患关系是一种双方的投入，经过一段时间，双方都会受益。

1.2 充分的交流

就医患关系而言，长时间地倾听患者的诉说是非常重要的。医生对患者个人的兴趣，使医生有可能构造一种真诚交流的关系，并且将作为主动参与者的患者在此引入医疗协商过程。在定性访谈中有医生表示肯定，若不沟通就很容易产生医患矛盾。医生对患者的兴趣是真诚交流的基础。

然而访谈结果同时表明，患者数量过多，医生工作量大，不能给每位患者足够的时间，因此沟通受到限制。受访医生表示就医患者人数过大，医务人员工作负荷重，没时间照顾到每一位患者的感受。定性访谈中有医生表示，我给每个患者看病(包括查体)时间不超过5分钟。这种现状导致了医生没有足够的时间倾听。

充分交流主要是由医方所主导的，相应地医方也可以由此受益。疾病既是生物学现象，又是社会心理现象。Balint曾鼓励医生超越报告中的物质体征和症状之外，集中于患者独特的心理和社会语境，因为这样将有助于医生找到真正的原因。他同时提出，在多次交流后形成的医生与患者之间的独特的情感关系是治疗和诊断过程中至关重要的组成部分。这也曾是精神分析带给人们的重要启示之一。

本次调查数据显示医患交流的环节是影响医患关系的重要因素。对医患关系的评价，不同科室的患者有所差别:中医科和外科患者评价好于其他科室患者。在外科情境中，患者处于无助状态，往往不要求参与治疗，也无参与治疗的能力。在这种情况下，交流并不构成问题，比方说严重外伤大出血的患者并没有与医生深入交流的必要。但是，在医患交流将对治疗形成重大影响的科室，如内科、儿科和妇产科，医患关系评价都较外科偏低。由此可见，医患交流并没有充分发挥其应有的作用。

在同一张表格中，也显示出中医科得到了较好的评价。因为在传统的医疗情境中，医生与患者有更多肢体接触，对患者的生活史给予更多关注，也就是说中医大夫与患者之间的交流更加充分、深入。在此基础上，中医科治疗实现了相对更好的医患关系(见表3)。

表3 不同科室患方对医患关系评价

注:其中患方科室缺失1份，医患关系评价缺失1份Kruskal－ Wallis H 检验，检验水准 α =0.05，H=22.454，p=0.000 ＜0.05

由此可见，医患之间的充分交流非常必要，然而充分的交流是建立在某些条件基础上的。近代以来，第一个为医患充分交流赋予重要意义的实践就是精神分析治疗。在精神分析的原始形式(它形成了实际上所有现代心理疗法的模版)中，精神分析的实践是基于一个契约:患者保证自由言说，而精神分析是保证它得到的信息将永远成为一个秘密——严格保密是精神分析的本质所在。当这种保证做出了任何程度的让步，精神分析也就不存在了。［1］这种私人属性可以带给患者安全和信任的感觉;另一方面，这种保密也是医患间充分交流的基础，就好比在精神分析的治疗中，是保密使无意识的表达变为可能。

与2008年的统计数据相比，本次统计数据中，“保密”的重要性上升了4位，从第5位升至了第1位。这种变化是与医生交流愿望的增加相伴的，同时向我们显示了医方在细节文化上可以实现更充分交流的基础——慎言守密，与患者共同守护患者的隐私(见表4)。

表4 医务人员认为与患者口语交流应遵循的原则(2008年度与2010年度数据对比)

1.3 医患互为中心

当然在医疗实践中，并非所有的情况都必须包含充分的医患交流。看待某种特定医患关系的隐喻须随患者健康状况的不同而变化。［2］当患者只是做常规的身体检查或者患者患有慢性疾病时，医患都会同意医患互为中心的关系模式，由患者作决定。然而同样一个患者，当他正经历剧烈的疼痛并且他所作的决定将会具有威胁生命的后果，他可能会希望将作决定的权力交到医生手中，并允许医生以家长式的方式行事，医生的决策则基于先前对患者价值观和选择的了解。［3］

2 当前中国医患信任关系构建中的矛盾

英国学者欧若拉·奥尼尔在其著作《生命伦理学中的自主和信任》中提出，正是随着自主在生命伦理学中的地位逐渐增加，人们对医生和其他专家的信任才逐渐降低甚至到了缺失的程度。［4］20世纪80年代，消费主义对于作为市场思想的一部分的消费主义的宣传有力的影响了很多国家的卫生政策，它消解信任，将医患关系与消费关系相类比。之所以以这种极端观念为思想指向，是因为医疗领域中的消费主义起源于医学史上一个医患关系恶化的最极端案例——20世纪西方的反精神病学运动。当反精神病学运动作为一场社会运动落幕之时，消费主义开始表现出扩大的潜力，成为了反精神病学理念的传递者。［4］本次统计数据显示，与西方的市场经济思想渗透于我国经济生活各领域的过程相对应，来自西方的消费主义思想观念正在我国医疗行业蔓延生长。

首先，患者维权意识的增强是医生眼中医患纠纷频发的首要原因之一(见表5)。

表5 医患纠纷频发的原因

另外，就医患关系本质的观点而言，接受调查的各方人士均有相当比例将医患关系明确与消费关系相类比。除基本的诊疗关系之外，选择消费关系的人数占有最高比率(见表6)。

表6 医务人员对“医患关系本质上是什么关系”的认知(单选题)

消费主义虽以患者与医生权利上平等或患者拥有更多权利为特征，但消费主义隐喻下的医患关系却假定了医患双方的互相不信任，对法律说明的依赖以及一种防御医学的姿态;作为消费主义的必然结果，医患关系将外在地报偿，医生无需对患者具有同情心，无需在工作中追求成就感，只需推销服务。患者则比较医院，并频繁更换医生。［5］但事实上，患者的信任、医生的同情心和成就感等对于实现真正的相互参与型医患关系，或构建任何健康的医患关系都是至关重要的。正是在这个意义上，可以肯定，纯粹的消费主义并不能导致真正意义的相互参与模式的建立。

本次问卷结果显示，医生和护士对于工作中自我实现来源的回答中，都把患者的信任和成就感放在了第一或第二的位置上，表现出在价值层面上医疗行业中消费主义的生长不利于健康医患关系的构建。

对医生在工作中自我价值实现的来源情况的分析结果显示，排在第一顺位的是患者的信任，有8人提到了这一方面;排在第二顺位的是成就感，有4人提到了这一方面(见表7)。

表7 工作中医生自我价值实现的来源情况

选择患者信任的医生共有8人。他们认为救死扶伤是医生的天职，能够使患者恢复健康就是对医生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，医生工作才会顺利地进行，才能有好的治疗效果。选择工作成就感的有4人。他们认为看着自己的病人康复，自己就很有成就感，同时也实现了自我价值。1名来自妇产医院的医生说“面对恶性肿瘤患者，看到病人能够恢复健康就非常欣慰。”

受访护士对于工作中自我价值实现来源的选择中，排在第一顺位的同样是患者的信任，有9人提到了这一方面;排在第二位的是成就感，有7人提到了这一方面(见表8)。

表8 工作中护士自我价值实现的来源情况

薪酬 6 3晋升 5 6奖金福利 3 7同事间良好的配合、上下级的认可 2 8工作经验的积累和提高 1 9课题的申报与参与 1 9管理方面的培训19

他们中多数人表示，因为信任、肯定护士的工作，患者才会配合治疗，治疗效果好，工作的自我价值就自然地体现出来了，同时因为被信任、被需要的感觉也让护士产生成就感。另有3人表示，看到患者病情好转、能够康复出院就感觉非常有成就感，认为这是做了对别人、对社会有用的事情。

真正的自主性不能离开信任而实现，消费主义的问题鼓励人们提要求，但却没能对医患间的责任给予充分强调。在实践层面，消费主义导致长期关系无法建立，由此阻碍了亲密关系的建立;在思想层面，消费主义是将医患信任排除在外。消费主义在反对家长制的霸权中产生，假设了与家长制完全不同的医患人际关系:家长制假定“关系”在本质上是重要的，并且医生控制这种关系提供的情感回报和惩罚;消费主义则对医疗所要求的人际关系做了极小化的假定，甚至所谓的人际关系似乎并不存在。这也就是说，消费主义并不能等同于互动参与。双方参与模式建立在这样一种关系之上:医生与患者并肩工作，共同负责，共同决定。［6］这种伙伴关系与消费主义的假设是不同的——需要信任、同情心、爱心和长久亲密的关系。

3 医院文化中对患者启蒙的重要认识

医生有责任向患者(或其法律上的代言人)解释治疗中所包含的风险，并让他对自己的情况有足够的了解。只有这样，患者才能就接受或拒绝治疗的问题作出一个适当的决定，这一决定是具有法律约束力的。［6］互动参与模式的建立也要求医生明确在启蒙方面的责任，医生应明确这是治疗的一部分。

医生认为患者平时所提的要求排在第一顺位的是医治方案信息，在医生看来，患者在该方面的需求甚至高于医生对患者的人文关怀。10人均选择此项;有9人选择了病情解释说明和预后说明，排在第二顺位;第四顺位是药品信息和医药费用，有8人选择;言语安抚或精神鼓励排到第六顺位，有7人选择;并列第七顺位的是主管医生信息和健康教育信息，有6人选择;有3人认为患者要求中有患者权利和义务的说明，排在第九顺位;另外，还有2人提出有些患者会对就医环境有所要求，另有1人提及患者会询问有关就医广告的信息(见表9)。

表9 患者在就医过程中所提出的要求情况统计

定性访谈中，当问及若病人对病历上的治疗方案有疑问，医护人员通常的处理方法时，访谈中10人均选择向患者详细解释。当问及详细解释的原因时，多数医生认为这是医生的义务和患者的知情权，其中有7人提到这是医生的义务，同时有7人提到患者有权详细知晓自己的病情和治疗方式。

统计结果显示，医生并未意识到患者启蒙在医患关系问题上的根本性意义。比方说当问及需要使病人看懂病历的原因时，受访医生提到了三点:第一，病历是法律证据。有医生提出病历是法律文书，如若诊疗后发生纠纷是一份重要的证据，同时能够反映医生的文化修养，故应当使患者看懂，不可潦草;第二，这能够体现医生修养;第三，可以减少医生不必要的解释说明。如有位医生表示，如果家属可以看懂病历，医生可以避免很多不必要的解释，患方可以通过病历了解病情和治疗方案、用药信息等。可见，所有这些原因丝毫没有论及解释说明对于医患关系以及患者自主性提升的意义。

事实上，清晰明确的解释不仅是患者的权利和医生的义务，就医院细节文化而言，解释的根本性意义还在于可以为患者参与治疗提供可能性，同时也是促进医患间情感的重要手段，特别是就消除患者的不安而言，解释性文本往往具有积极意义。由此可知，对于病情和治疗方案的进一步解释，将是我国医院细节文化建设的一个进路。

［1］Szasz，T.S.Liberation by Oppression［M］.New jersey:Transaction Publisher，2002.

［2］Szasz，T.S.，Hollender，M.H.A contribution to the philosophy of medicine;the basic models of the doctor－ patient relationship［J］.A.M.A.Archives of Internal Medicine，1956，97(5):585.

［3］Onora O’Neill.Autonomy and Trust in Bioethics［M］.London:Cambridge university Press，2002:2.

［4］David J Rissmiller，Joshua H Rissmiller.Open Forum:Evolution of the Antipsychiatry Movement Into Mental Health Consumerism［J］.Psychiatric Services，2006，57(6):863.

［5］Beisecker，Analee E.，Beisecker Thomas D.Implications of Metaphors for Describing Doctor－Patient Relationships，Beisecker，Analee E.and Beisecker，Thomas D.＇Using Metaphors to Characterize Doctor－Patient Relationships:Paternalism Versus Consumerism＇，Health Communication［J］.1993，5:1，41 －58.

［6］Magistris F.Legal aspects of patient enlightenment(therapeutic consent)from a surgeon＇s point of view，Wien Klin Wochenschr，1978，15，90(17):639－647.